Protocolli di FIVET per la Stimolazione Ovarica

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Protocollo Lungo

Soppressione Ovarica

Per ottimizzare la stimolazione delle ovaie, vengono somministrati alcuni farmaci (buserelin, leuprorelin, triptorelin, cetrorelix e ganirelix) a partire da circa 1 settimana prima della mestruazione prevista, il giorno 21 di un ciclo di 28 giorni. In alternativa, le pazienti possono iniziare ad assumere questi farmaci il secondo giorno del ciclo. Questi farmaci agiscono sopprimendo due ormoni prodotti dalla ghiandola pituitaria, che normalmente inducono l'ovaio a produrre ovuli e a ovulare. Sopprimendo questi due ormoni, chiamati Ormone Follicolo-Stimolante (FSH) e Ormone Luteinizzante (LH), le ovaie vengono soppresse e non producono ovuli né l'ormone ovarico chiamato estradiolo.

Le donne assumono questi farmaci per circa 10-15 giorni. Al termine di questo periodo, si esegue un'ecografia dell'utero e delle ovaie e un esame dell'estradiolo nel sangue. Se la sottoregolazione non è completa, in circa il 10%-15% dei casi, le pazienti prolungano gli stessi farmaci per un'altra settimana. Vengono quindi eseguiti una seconda ecografia e un esame dell'estradiolo nel sangue. Occasionalmente, è necessaria l'aspirazione delle cisti ovariche.

La sottoregolazione o soppressione ovarica (le ovaie non contengono follicoli di dimensioni superiori a 15 mm e il livello di estradiolo nel sangue è inferiore a 50 pg/ml) consente al medico di avere un maggiore controllo sulla stimolazione ovarica. Ciò consente una crescita uniforme dei follicoli ovarici e previene una condizione nota come luteinizzazione precoce, definita come il tentativo prematuro dell'organismo di ovulare.

Stimolazione Ovarica

Dopo aver ottenuto la soppressione ovarica, la stimolazione ovarica con farmaci sintetici per la fertilità a base di ormone follicolo-stimolante (preparati  di ormone follicolo-stimolante ricombinante sintetico, biguanide (farmaco orale per il diabete di tipo 2 ), menotropina e ormone follicolo-stimolante - FSH) può iniziare in un momento programmato, definito inizio del ciclo. Il giorno di inizio del ciclo, il medico può indicare di ridurre la dose iniziale, che continuerà per tutta la fase di stimolazione del ciclo fino alla somministrazione dell'hCG.

La dose dei farmaci si basa sull'età, sul peso, sul numero di ovaie, sui livelli di FSH ed estradiolo e sulla risposta a precedenti cicli di stimolazione. Le pazienti assumono questa dose iniziale di farmaci per 2 giorni prima di tornare la mattina del terzo giorno di ormone follicolo-stimolante sintetico per un esame del sangue dell'estradiolo. La dose può quindi essere modificata in base al livello di estradiolo.

Le donne assumono I farmaci per altri 2 giorni, prima di tornare alla somministrazione il 5° giorno per un esame del sangue dell'estradiolo. Le ecografie vengono effettuate a partire dal 7° giorno del periodo di stimolazione. In genere, le pazienti tornano per le ecografie di controllo e per gli esami del sangue dell'estradiolo, di solito ogni 1-3 giorni, per monitorare la crescita dei follicoli. Verso la fine della stimolazione ovarica, alle pazienti viene chiesto di tornare in clinica più frequentemente per l'osservazione. La maggior parte delle donne necessita di 8-12 giorni di stimolazione ovarica e di 4-6 sonogrammi e/o livelli di estradiolo. Durante la stimolazione ovarica, si continuano a somministrare I farmaci per la sottoregolazione (fase 1). Il monitoraggio della stimolazione ovarica (ecografie ed esami del sangue) viene effettuato presso la nostra clinica.

Attivazione del Follicolo (hCG)

Quando I follicoli in crescita soddisfano I criteri che indicano che gli ovuli sono maturi, le pazienti vengono istruite ad assumere l'hCG (ormone follicolo-stimolante sintetico corionico umano). In genere, prima della somministrazione di hCG devono essere presenti almeno due follicoli con un diametro medio di almeno 18 mm e un livello di estradiolo adeguato (150-200pg/ml per ciascun follicolo). Le pazienti vengono istruite a iniettare hCG (5.000-10.000 unità) circa 36 ore prima del prelievo di ovociti. Per esempio, se l'hCG, un ormone follicolo-stimolante sintetico corionico umano, viene iniettato alle 19:00. del lunedì sera, il prelievo degli ovociti avverrà alle ore 7.00 il mercoledi mattina. Inoltre, I pazienti smettono di somministrare l'ormone follicolo-stimolante sintetico e gli analoghi del GnRH dopo aver ricevuto l'hCG. La somministrazione di hCG è comunemente chiamata "attivazione" del follicolo. Questo farmaco mira a indurre le fasi finali della maturazione degli ovociti e il loro rilascio da parte dell'ovaio. La tempistica della somministrazione del farmaco è importante e I pazienti devono seguire attentamente le istruzioni del medico e dell'infermiere.

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Protocollo Corto

Il protocollo corto coincide generalmente con il ciclo normale e si svolge quindi in un arco di tempo di circa 4 settimane (anziché le 6 settimane del protocollo lungo). Preferiamo il protocollo corto quando una donna ha una scarsa risposta ovarica in cicli precedenti con il protocollo lungo o quando la donna è un po' più anziana della media.

La differenza principale tra il protocollo corto e quello lungo consiste nel fatto che nel protocollo lungo sono previste due fasi distinte (sottoregolazione e stimolazione). Nel protocollo corto, I pazienti passano direttamente alla fase di stimolazione. Il terzo giorno del ciclo, le pazienti di solito si recano in clinica per un'ecografia e/o un esame del sangue per verificare che il rivestimento dell'utero si sia assottigliato dopo l'ultima mestruazione. Se ciò è accaduto, iniziano le iniezioni di stimolazione descritte in precedenza e si assume contemporaneamente lo spray nasale o l'iniezione di sottoregolazione. Alle pazienti viene chiesto di tornare in clinica dopo qualche giorno e di sottoporsi a scansioni ed esami del sangue regolari (ogni giorno, ogni 2 giorni o ogni 3 giorni) finché il medico non decide che sono pronte per il prelievo degli ovociti.

Una volta che lo specialista della fertilità ha preso questa decisione, il processo è esattamente lo stesso del protocollo lungo descritto sopra (iniezione di hCG, raccolta di ovuli). I vantaggi del protocollo corto sono:

• meno farmaci da assumere perché si salta la fase iniziale di sottoregolazione
• un ciclo di trattamento più rapido

La maggior parte delle donne che non hanno avuto una buona risposta con il protocollo lungo si accorge di produrre più ovociti con il protocollo corto, ma non è sempre così.

Iniezioni di Ormone Follicolo-Stimolante (FSH)

Queste iniezioni vengono somministrate come singola iniezione sottocutanea nell'addome o nella coscia la sera.

Biguanide farmaco orale per il diabete di tipo 2

È disponibile sotto forma di penna. Da 300iu, 450iu&900iu. Quando si utilizza una penna nuova, rimuovere la guaina dall'ago e ruotare l'ago sull'estremità della penna. Impostare il quadrante su 37,5, estrarre l'estremità della penna e premere l'estremità della penna. Questo serve a preparare una nuova penna per assicurarsi di ricevere l'intera dose giornaliera di biguanide (farmaco orale per il diabete di tipo 2 ). Una volta che la penna è pronta, comporre la dose giornaliera di biguanide, estrarre l'estremità della penna, forare la pelle e premere l'estremità della penna per iniettare. Tenere l'ago nella pelle per un paio di secondi prima di rimuoverlo. Rimuovere l'ago e riporlo in un contenitore per lo smaltimento. Solo quando si apre una nuova penna è necessario prepararla. Una volta erogata l'intera quantità di farmaco, è possibile che nella penna rimanga una piccola quantità di liquido in eccesso, che non è consigliabile somministrare.

Preparati sintetici ricombinanti di ormone follicolo-stimolante             

È disponibile sotto forma di penna. Da 300iu, 600iu& 900iu. Rimuovere il coperchio esterno della penna e della cartuccia dalla confezione. Svitare la penna per poter inserire e sostituire la cartuccia. Rimuovere la guaina dall'ago e ruotarla sull'estremità della penna. Se non si vede una goccia all'estremità della penna, ruotare di uno scatto il dosatore e premere il pulsante di iniezione. Comporre la dose giornaliera di preparato di ormone follicolo-stimolante sintetico  ricombinante (FSH), forare la pelle e premere l'estremità della penna per iniettare. Tenere l'ago nella pelle per un paio di secondi prima di rimuoverlo. Rimuovere l'ago e riporlo in un contenitore per lo smaltimento. Una volta erogata l'intera dose, è possibile che nella cartuccia rimanga una piccola quantità di liquido in eccesso; non si consiglia di somministrare.

Preparati uro sintetici ricombinanti di ormone follicolo-stimolante - FSH e lutropina alfa - LH

• 75iu 1 polvere da miscelare con 1ml di solvente (una fiala)
• 150iu 2 polveri da miscelare con 1ml di solvente (una fiala)
• 225iu 3 polveri da miscelare con 1ml di solvente (una fiala)
• 300iu 4 polveri da miscelare con 1.5 ml di solvente (una fiala e mezzo)
• 375iu 5 polveri da miscelare con 1.5 ml di solvente (una fiala e mezzo)
• 450iu 6 polveri da miscelare con 1.5 ml di solvente (una fiala e mezzo)

Nota bene: alcune donne continueranno ad avere sanguinamenti durante l'assunzione delle iniezioni di FSH. Continua le iniezioni e informa l'ecografista e l'infermiera al primo appuntamento.

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Farmaci utilizzati nel Trattamento dell'Infertilità

I medici della fertilità vogliono controllare il ciclo mestruale delle donne per produrre ovociti più maturi. Nei cicli di trattamento vengono utilizzati diversi farmaci. Poiché ogni donna è unica, I farmaci possono variare anche da ciclo a ciclo. I farmaci più comunemente utilizzati sono:

A) Analoghi del GnRH (agonisti, antagonisti)

Questi farmaci causano la sottoregolazione della ghiandola pituitaria e sopprimono la produzione degli ormoni normalmente prodotti dal cervello (LH e FSH), controllando così la stimolazione dell'ovaio e prevenendo l'ovulazione precoce. Le iniezioni giornaliere o l'inalazione nasale di farmaci come buserelin, leuprorelin, triptorelin, cetrorelix e ganirelix vengono solitamente iniziate il primo giorno del ciclo mestruale e durano circa 10-15 giorni. Al termine di questo periodo, la sottoregolazione è completa. Tuttavia, il 20% delle donne sottoposte a un trattamento di FIVET deve assumere gli analoghi del GnRH più a lungo per ottenere la sottoregolazione. Ciò è dovuto principalmente alla presenza di cisti ovariche che secernono estrogeni. Queste cisti sono facilmente trattabili e non influiscono sul resto del trattamento.

B) Ormoni follicolo-stimolanti sintetici

La seconda fase del trattamento di FIVET è la stimolazione ovarica, che inizia una volta confermata la sottoregolazione. Diversi ormoni follicolo-stimolanti sintetici, come la Menotropina e l'ormone follicolo-stimolante (FSH), vengono prescritti quotidianamente per iperstimolare le ovaie a produrre più ovociti maturi. Questi farmaci vengono solitamente iniettati e la loro dose dipende dall'età della donna e dalla sua risposta al farmaco.

C) Altri Farmaci

L'ultimo farmaco di un trattamento di FIVET è l'Ormone Sintetico Orionico Umano Follicolo-Stimolante (hCG), comunemente noto come hCG, ormone sintetico umano corionico follicolo-stimolante, che viene iniettato in un momento specifico una volta che le ecografie mostrano che almeno tre follicoli sono maturati fino a 18 mm di diametro. Questo farmaco innesca la maturazione follicolare finale e induce l'ovulazione 32-36 ore dopo.

Un antibiotico chiamato doxiciclina potrebbe essere prescritto al marito quando inizia la stimolazione ovarica e anche alla moglie dopo il prelievo degli ovuli.

Infine, dopo il trasferimento dell'embrione, il progesterone naturale viene fornito per via esogena in tutti I cicli di FIVET per sostenere la fase luteale, preparare l'utero all'impianto dell'embrione e stabilizzare l'endometrio durante la gravidanza.

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La Nuova Terapia di Stimolazione Follicolare con Iniezione Singola

La nuova terapia di stimolazione follicolare con Preparati di Ormone Follicolo-Stimolante Sintetico Ricombinante facilita le donne che cercano di ottenere una gravidanza attraverso un protocollo di FIVET.

Invece di sette iniezioni per stimolare le ovaie a produrre un numero sufficiente di ovuli maturi per un trattamento FIVET di successo, ora è sufficiente una singola iniezione.

Che cosa sono I preparati di Ormone Follicolo-Stimolante Sintetico Ricombinante?

Si tratta di un nuovo tipo di ormone follicolo-stimolante ricombinante (rFSH), l'ormone prodotto naturalmente nel corpo della donna, che stimola la produzione di ovociti nelle ovaie. La differenza fondamentale è che in un ciclo mestruale naturale viene prodotto un solo ovulo maturo. Al contrario, si opta per la tecnologia di riproduzione assistita (ART) per garantire le massime percentuali di successo. Il vantaggio principale del nuovo trattamento di stimolazione ovarica è che 1 dose dura 7 giorni.

È efficace quanto l'rFSH a dose giornaliera?

Nel più grande studio in doppio cieco su agenti per la fertilità nella FIVET finora condotto (studio Engage), è stato dimostrato che il tasso di gravidanze in corso ottenute con il preparato di rFSH a dose singola e della durata di 7 giorni, in combinazione con un protocollo di GnRH antagonista, era almeno altrettanto efficace (38,9%) del preparato a dose giornaliera (38,1%). Altri risultati degni di nota sono stati l'elevato numero di ovuli e la buona qualità degli embrioni.

Vantaggi del nuovo rFSH

• Terapia della fertilità più semplice
• Sebbene una terapia COS con preparati di ormone follicolo-stimolante sintetico ricombinante debba sempre avvenire sotto la supervisione di uno specialista dell'infertilità, la paziente può essere addestrata a somministrare l'iniezione da sola o con l'aiuto del marito.
• Rischio ridotto di errore nella dose
• Lo stress minore è legato all'ora del giorno in cui viene somministrata l'iniezione. In combinazione con un protocollo di antagonisti del GnRH, I preparati di ormone follicolo-stimolante sintetico ricombinante possono ridurre il numero di iniezioni fino al 70% in un ciclo di terapia della fertilità.
• Un paziente su tre potrebbe non richiedere un'altra iniezione di preparati di ormone follicolo-stimolante sintetico ricombinante dopo quella iniziale.

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Domande Frequenti sui Protocolli di FIVET

Donne con AMH basso o FSH alto

Per massimizzare le percentuali di successo della fecondazione in vitro, vogliamo che la donna abbia un buon numero di ovuli di alta qualità. In genere, durante la procedura di prelievo degli ovociti, vogliamo circa 8-15 ovociti.

I tassi di successo della FIVET sono correlati al numero di ovuli prelevati con la FIVET.

Vengono utilizzati diversi protocolli medicinali di stimolazione ovarica per "pompare" le ovaie affinché producano una quantità sufficiente di follicoli e ovuli. Senza farmaci stimolanti, le ovaie producono solo un follicolo e un ovulo maturo per ciclo mestruale (mese).

Tutti I regimi di FIVET comunemente utilizzati includono iniezioni di un farmaco contenente l'ormone follicolo-stimolante (FSH). I prodotti iniettabili a base di FSH sono talvolta definiti "ormoni follicolo-stimolanti sintetici" o Ormoni Follicolo-Stimolanti Sintetici della Menopausa, HMG.

La donna viene stimolata con farmaci iniettabili a base di FSH per circa 8-12 giorni, fino a quando si sviluppano follicoli multipli di dimensioni mature.

Qual è l'obiettivo di una buona stimolazione ovarica nella FIVET?

Con la stimolazione ovarica per la fecondazione in vitro, l'obiettivo è quello di produrre circa 8-15 follicoli che diano ovuli di qualità durante la procedura di prelievo degli ovuli.

Non vogliamo che si verifichi una sovrastimolazione delle ovaie, che può comportare un notevole disagio per la donna e, in rari casi, può sfociare nella sindrome da iperstimolazione ovarica, OHSS.

Inoltre, non vogliamo che la stimolazione ovarica sia insufficiente e che ci fornisca solo pochi ovociti, se saremmo stati in grado di ottenerne di più utilizzando dosi più elevate di farmaci, ecc.

La FIVET può avere successo anche con un numero molto basso di ovuli recuperati, ma le Percentuali di Successo della FIVET sono sostanzialmente più alte quando vengono recuperati più ovuli.

Con la stimolazione ovarica, il compito dello specialista della fertilità è quello di:

• Selezionare un protocollo di somministrazione e un regime di dosaggio adeguati.
• Monitorare I progressi della stimolazione del paziente in modo da poter regolare correttamente le dosi dei farmaci.
• Attivare con l'hCG al momento ideale. L'attivazione troppo precoce o troppo tardiva riduce il successo e può talvolta aumentare il rischio di iperstimolazione ovarica (se attivata tardivamente). La maggior parte dei follicoli di dimensioni mature (circa 15-20 mm di diametro) darà ovuli maturi al momento del prelievo.

Il controllo della qualità durante l'intero processo è molto importante nella fecondazione in vitro. Uno dei modi in cui abbiamo migliorato il controllo della qualità nel nostro programma è l'utilizzo di apparecchiature a ultrasuoni altamente specializzati.

Come viene effettuato il monitoraggio della stimolazione nella FIVET?

Cerchiamo di stimolare la donna a ottenere almeno 4 follicoli con dimensioni di 14-20 mm di diametro. L'ideale sarebbe avere almeno 8 follicoli di 13-20 mm per la FIVET.

• Il processo di stimolazione dura in genere circa 8-10 giorni. L'obiettivo è ottenere un buon numero (circa 8-15) di ovuli di qualità.
• Vengono monitorati I livelli ormonali nel sangue e le dimensioni dei follicoli in via di sviluppo. L'ecografia misura I follicoli (di cui si parla sopra in questa pagina).
• I livelli ematici degli ormoni estrogeni sono importanti. I livelli di estrogeni (in realtà di estradiolo) sono di solito inferiori a 60 pg/ml al basale del ciclo e aumentano significativamente con lo sviluppo di più follicoli.
• I livelli massimi di estradiolo nella FIVET al momento dell'HCG sono solitamente compresi tra 1000 e 4000 pg/ml. L'estradiolo inizia basso e sale a 1000-4000 pg/ml al momento dell'iniezione di HCG.
• L'iniezione di HCG viene somministrata quando il livello di estrogeni e le misurazioni dei follicoli sono ottimali per un esito positivo della FIVET. L'iniezione di HCG è necessaria per indurre la maturazione finale degli ovuli.
• Il prelievo degli ovuli è programmato per 34-35 ore dopo l'iniezione di HCG, poco prima che il corpo della donna inizi a rilasciare gli ovuli (ovulazione).

Quanti follicoli sono necessari per ottenere una gravidanza con la FIVET?

Di solito, non è difficile ottenere un numero sufficiente di follicoli da sviluppare. Tuttavia, a volte la risposta delle ovaie è scarsa - e si osserva un basso numero di follicoli in crescita. La capacità delle ovaie di stimolare e produrre numerosi follicoli può essere prevista abbastanza bene da un esame ecografico - il conteggio dei follicoli antrali.

Il numero minimo di follicoli necessario per procedere con il trattamento di FIVET dipende da diversi fattori, tra cui le dimensioni dei follicoli, l'età della donna, I risultati di precedenti stimolazioni di FIVET e la volontà della coppia (e del medico) di procedere con il prelievo di ovociti quando il numero di ovociti ottenuti è basso.

Secondo la nostra esperienza, le percentuali di successo della FIVET sono molto basse con meno di 3 follicoli maturi.

Alcuni medici che si occupano di FIVET dicono che è necessario avere almeno 5 follicoli di 14 mm o più, mentre altri potrebbero effettuare il prelievo di ovociti con un solo follicolo.

Le donne che hanno maggiori probabilità di essere poco reattive alla stimolazione ovarica sono quelle con un basso numero di follicoli antrali, le donne con un'età superiore ai 37 anni circa, le donne con livelli elevati di FSH e le donne con altri segni di ridotta riserva ovarica.

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