Indicazioni per la PGD

Le indicazioni per la PGD sono:

• aborti ricorrenti
• più di 2 cicli di FIVET senza successo
• infertilità inspiegabile
• età materna avanzata
• infertilità da fattore maschile
• passato di bambino o gravidanza con anomalie cromosomiche
• traslocazioni cromosomiche
• passato familiare di una condizione cromosomica strutturale
• storia familiare di malattia legata al cromosoma x
• malattie genetiche ereditarie
• fattori di rischio di riduzione genetica
• disordini a singolo gene
• disturbi a insorgenza tardiva
• predisposizione ereditaria al cancro
• Corrispondenza HLA

La PGD è indicata per le coppie con un alto rischio di trasmissione di una condizione ereditaria.

In genere, queste coppie si oppongono alla diagnosi prenatale seguita da un'interruzione selettiva della gravidanza, per motivi morali o religiosi o perché hanno già subito diversi aborti. Inoltre, ci sono coppie infertili portatrici di una condizione ereditaria che optano per la PGD in quanto può essere facilmente combinata con il trattamento di FIVET.

Le principali indicazioni per la PGS sono:

• Disordini a singolo gene (disordini monogenici), come I disordini autosomici recessivi, autosomici dominanti o legati al cromosoma X), oppure;
• Aberrazioni cromosomiche strutturali (come una traslocazione bilanciata).

La PGS è indicata per le coppie che desiderano migliorare I risultati della FIVET.

In questo caso, I loro embrioni vengono sottoposti a uno screening delle aneuploidie cromosomiche (PGS) per aumentare le possibilità di una gravidanza in corso.

Le principali indicazioni per la PGS sono:

• Età materna avanzata
• Passato di aborti ricorrenti
• Ripetuti impianti falliti
• Pazienti con azoospermia ostruttiva o non ostruttiva

Oggi la PGD è disponibile per un gran numero di difetti a singolo gene. I disturbi autosomici recessivi più frequentemente diagnosticati sono:

• fibrosi cistica
• Beta-talassemia
• malattia a cellule falciformi
• atrofia muscolare spinale di tipo 1.

Le malattie dominanti più comuni sono:

• distrofia miotonica
• Malattia di Huntington
• Malattia di Charcot-Marie-Tooth di tipo 1A

Nel caso delle malattie legate al cromosoma X, la maggior parte dei cicli viene eseguita per la sindrome dell'X fragile, l'emofilia A e la distrofia muscolare di Duchenne. Sebbene sia piuttosto infrequente, alcuni centri riportano la PGD per I disturbi mitocondriali o per due indicazioni contemporaneamente.

Nel caso di anomalie cromosomiche, la PGD viene effettuata principalmente per le traslocazioni reciproche e Robertsoniane, e in pochi casi per altre anomalie come inversioni o delezioni cromosomiche.

Lo screening delle aneuploidie è probabilmente l'indicazione più frequente per la PGD, suggerita soprattutto alle coppie che si sottopongono a FIVET con un'età materna avanzata e alle pazienti con fallimenti ripetuti della FIVET.

È possibile definire un quarto gruppo di indicazioni che comprende tutti I casi eticamente difficili. Queste includono situazioni come la tipizzazione HLA dell'embrione, in modo che il bambino nato da questo trattamento possa essere un donatore di cellule staminali da sangue cordonale per un fratello malato.

L'abbinamento HLA può essere combinato con la diagnosi di malattie monogeniche come l'anemia di Fanconi o la Beta-talassemia nei casi in cui il fratello malato sia affetto da questa malattia, oppure essere eseguito da solo in casi come I bambini affetti da leucemia. Il principale argomento etico contro è la possibile strumentalizzazione del bambino, anche se alcuni autori sostengono che l'imperativo Kantiano non viene violato, poiché il futuro bambino donatore non sarà solo un donatore ma diventerà anche un individuo amato all'interno della famiglia.

Un altro caso difficile è la non divulgazione della PGD per la Malattia di Huntington. Si applica nei casi in cui I pazienti non desiderano conoscere il proprio stato di portatore, ma vogliono avere un figlio/a libero/a dalla malattia.

Un'applicazione più recente della PGD è la diagnosi di malattie ad insorgenza tardiva e di sindromi di predisposizione (al cancro). Si può sostenere che la PGD per le malattie a insorgenza tardiva non sia etica, poiché gli individui rimangono sani fino all'insorgenza della malattia, che di solito avviene nella quarta decade di vita. D'altra parte, l'alta probabilità o la certezza di sviluppare alcuni disturbi e la loro natura incurabile possono portare a una vita stressante, in attesa che si manifestino I primi sintomi e a una morte precoce.

È un dato di fatto che, sebbene la PGD sia spesso considerata una forma precoce di diagnosi prenatale, la natura delle richieste di PGD è spesso diversa da quella delle richieste di diagnosi prenatale. Alcune delle indicazioni ampiamente accettate per la PGD, come quelle già citate, non sarebbero accettabili per la diagnosi prenatale.

Aborto Ricorrente e Infertilità

La PGD migliora notevolmente le possibilità di successo di una gravidanza da FIVET in coppie in cui I precedenti fallimenti di FIVET sono rimasti inspiegati. È stato stimato che oltre la metà di tutti i fallimenti della FIVET non possono essere spiegati da un apparente problema di "qualità" degli embrioni. Per molte coppie, tuttavia, questa statistica è piuttosto fuorviante.

La maggior parte dei centri di FIVET esamina molto attentamente l'aspetto degli embrioni al microscopio, nel tentativo di determinare un embrione "buono" o "di alta qualità" da quelli di qualità inferiore. In generale, gli embrioni ricevono un punteggio "buono" quando dimostrano un numero appropriato di divisioni cellulari in un determinato momento del loro ciclo di crescita, quando le singole cellule dell'embrione sembrano avere dimensioni uniformi e quando c'è un'assenza di "frammenti" cellulari che possono o meno rappresentare problemi nel progresso della crescita dell'embrione.

Tuttavia, I recenti progressi hanno dimostrato che anche gli embrioni che ricevono le valutazioni più alte dagli scienziati per il loro aspetto "normale" o "eccellente" al microscopio possono in realtà essere altamente anormali e completamente incapaci di produrre una gravidanza. Questa scoperta è stata portata avanti grazie all'aggiunta della diagnosi genetica preimpianto (PGD) agli strumenti a disposizione degli scienziati nei laboratori di FIVET.

La PGD ha offerto a medici e scienziati, per la prima volta, la possibilità di esaminare ben oltre l'aspetto superficiale di un embrione. Ora siamo in grado di esaminare anche il codice genetico interno più importante dell'embrione. Grazie a questi nuovi strumenti genetici, abbiamo scoperto che alcuni embrioni che all'apparenza sembrano di ottima qualità possono essere portatori di un codice genetico che li rende una scelta sbagliata per tentare di instaurare una gravidanza sana.

Ora abbiamo anche imparato che altri embrioni che potrebbero essere stati classificati come non ottimali in base al loro aspetto, e che potrebbero non essere stati selezionati per essere restituiti alla madre, possono in realtà essere della migliore qualità e avere dieci o venti volte più possibilità di produrre una gravidanza sana rispetto a quelli che sarebbero stati selezionati senza l'uso dei nuovi e straordinari strumenti di PGD. La scienza ha confermato che la bellezza di un embrione va oltre il suo involucro. La tecnica ha anche permesso di confermare, per la prima volta, I sospetti dei nostri scienziati che si occupano di FIVET, secondo I quali la semplice osservazione e classificazione dell'aspetto di un embrione potrebbe non essere in grado di fornire informazioni affidabili ai pazienti che hanno fallito la FIVET.

La PGD è utile per pazienti con infertilità inspiegata, aborti ricorrenti, cicli di FIVET non riusciti, età materna avanzata o in caso di infertilità da fattore maschile. In questi casi, la causa più probabile è un'anomalia cromosomica.

Le anomalie cromosomiche comprendono aneuploidie e anomalie strutturali. L'aneuploidia è l'anomalia cromosomica più comune. L'aneuploidia può verificarsi sia negli ovuli che negli spermatozoi. Le anomalie strutturali comprendono traslocazioni, inversioni e delezioni. Le anomalie cromosomiche strutturali possono essere presenti anche negli ovuli e negli spermatozoi.

La trasmissione di un'anomalia cromosomica a un embrione può causare un basso tasso di impianto, un aborto spontaneo o la nascita di un bambino con una malattia genetica. Utilizzando l'ibridazione in situ a fluorescenza (FISH), gli scienziati del nostro laboratorio di PGD possono identificare l'assenza di questi specifici disturbi genetici in ogni embrione normale in via di sviluppo. Di conseguenza, solo gli embrioni privi di malattie genetiche saranno trasferiti nell'utero della paziente, in modo da aumentare le possibilità di concepimento e, infine, di avere un bambino sano.

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Più di 2 cicli di FIVET senza successo

La fecondazione in vitro (FIVET) consente spesso alle coppie infertili di ottenere gravidanze di successo. Alcune coppie, anche dopo numerosi tentativi di FIVET, non riescono a ottenere una gravidanza. Alcuni casi di fallimento della FIVET sono dovuti al trasferimento di embrioni con anomalie cromosomiche. La PGD per l'aneuploidia riduce al minimo la probabilità di un'anomalia cromosomica in una futura gravidanza e aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza di successo.

Infertilità Inspiegabile

La causa più probabile di un'infertilità inspiegabile o di un passato di aborti spontanei abituali è un'anomalia cromosomica. Il partner maschile o femminile può essere portatore di una traslocazione o essere un mosaico aneuploide.

Età Materna Avanzata

Le donne in età materna avanzata (≥ 37 anni) hanno un rischio maggiore di produrre embrioni aneuploidi, con conseguente fallimento dell'impianto, un rischio più elevato di aborto spontaneo o la nascita di un bambino con un'anomalia cromosomica (ad esempio, la Sindrome di Down). Ciò è dovuto al fatto che tutti gli ovuli della donna sono presenti alla nascita. Con il passare del tempo, I cromosomi all'interno dell'ovulo hanno meno probabilità di dividersi correttamente, dando origine a cellule con troppi o troppo pochi cromosomi.

Si ritiene che l'aneuploidia sia anche una delle ragioni principali della diminuzione della fertilità con il passare dell'età. Diversi studi hanno determinato che circa il 70% degli embrioni di donne in età materna avanzata può essere aneuploide. Per le donne di età pari o superiore a 37 anni che si sottopongono a una FIVET, la PGD per le aneuploidie migliora significativamente I tassi di gravidanza, riduce I tassi di aborto spontaneo e diminuisce la possibilità di una gravidanza cromosomicamente anomala se sono disponibili sei o più embrioni di buona qualità per l'analisi.

Infertilità da Fattore Maschile

Circa la metà di tutta l'infertilità è causata da anomalie dello sperma. Molti disturbi dello sperma sono dovuti a un'anomalia cromosomica come l'aneuploidia o un'anomalia cromosomica strutturale. Gli uomini portatori di una traslocazione cromosomica bilanciata rischiano di produrre spermatozoi con un'anomalia cromosomica strutturale.

Diversi studi hanno determinato che circa il 3-8% degli spermatozoi di uomini normali e fertili sono aneuploidi e il 27-74% degli spermatozoi di uomini con infertilità grave sono aneuploidi. Le coppie con infertilità dovuta a un fattore maschile dovrebbero prendere in considerazione l'analisi cromosomica dello sperma maschile prima della FIVET.

Passato di Bambino o Gravidanza Cromosomicamente Anormale

Per le pazienti con un figlio o una gravidanza precedente con un'anomalia cromosomica, la PGD può ridurre il rischio di alcune anomalie nella successiva gravidanza della paziente. Per alcune persone può essere un'alternativa interessante alla CVS o all'amniocentesi, in quanto possono evitare l'interruzione di una gravidanza anomala.

Passato familiare di condizione cromosomica strutturale

Per le pazienti con un figlio o una gravidanza precedente con un'anomalia cromosomica, la PGD può ridurre il rischio di alcune anomalie nella successiva gravidanza della paziente. Per alcune persone può essere un'alternativa interessante alla CVS o all'amniocentesi, in quanto possono evitare l'interruzione di una gravidanza anomala.

Passato familiare di malattie legate al cromosoma X

Una categoria di malattie monogeniche ha un'eredità legata al cromosoma X. La maggior parte delle coppie a rischio per una condizione legata al cromosoma X viene identificata attraverso l'esame del passato familiare o la nascita di un figlio affetto. Le condizioni legate al cromosoma X sono causate da un'alterazione, o mutazione, di un gene sul cromosoma X e in genere colpiscono solo I maschi. Questo perché I maschi hanno un solo cromosoma X, ereditato dalla madre, mentre ricevono un cromosoma Y dal padre. Poiché il maschio ha un solo cromosoma X, se ha un gene mutato svilupperà il disturbo. È questo tipo di ereditarietà che causa disturbi come la Distrofia Muscolare di Duchenne, l'Emofilia, l'X Fragile, ecc.

Le femmine di solito non ne sono affette perché hanno due cromosomi X. Le femmine con un cromosoma X normale e un cromosoma X mutato in genere non presentano sintomi della malattia a causa della presenza del gene normale. Queste femmine sono definite "portatrici" e rischiano di trasmettere la mutazione genetica ai loro figli. Se nasce una femmina, erediterà il gene e quindi anche lei sarà portatrice. Una volta determinato il sesso dell'embrione, si trasferiscono gli embrioni di sesso femminile, che non sono a rischio di una malattia legata al sesso.

Disturbi genetici ereditari

Le coppie ad alto rischio di trasmettere ai figli una malattia ereditaria hanno la possibilità di sottoporsi alla diagnosi prenatale, che consente di individuare la malattia genetica nel feto. Tuttavia, se l'analisi rivela un feto geneticamente affetto, le uniche opzioni disponibili per le coppie sono avere un figlio con una malattia genetica o interrompere la gravidanza. Si tratta di una decisione difficile e spesso traumatica, soprattutto nelle gravidanze avanzate.

Molte coppie possono anche subire ripetute interruzioni di gravidanza nel tentativo di concepire un bambino sano e potrebbero sentirsi incapaci di accettare altre gravidanze affette. In alcuni casi questa opzione potrebbe non essere praticabile per motivi religiosi o morali.

La diagnosi genetica preimpianto (PGD) è stata introdotta come alternativa alla diagnosi prenatale, per aumentare le opzioni disponibili per le coppie che hanno una malattia geneticamente trasmissibile nota, fornendo rassicurazioni e riducendo l'ansia associata alla riproduzione. La PGD può essere considerata una forma molto precoce di diagnosi prenatale. Il suo scopo è quello di diagnosticare una specifica malattia genetica su ovociti o embrioni prima che si instauri una gravidanza clinica, selezionando e trasferendo nell'utero solo gli embrioni risultati non affetti dopo l'analisi delle mutazioni. Di conseguenza, la PGD può risparmiare alla coppia le decisioni relative a un'eventuale interruzione di gravidanza, garantendo una gravidanza priva della malattia in esame.

La PGD richiede solitamente che la coppia si sottoponga a un trattamento di fecondazione in vitro (FIVET). Si tratta di trattamenti ormonali che consentono la raccolta di più ovuli dalla madre. Gli ovuli vengono quindi fecondati con lo sperma del padre e gli embrioni risultanti vengono trasferiti in un'incubatrice. Dopo tre giorni gli embrioni sono generalmente costituiti da una minuscola palla di otto cellule, note come blastomeri. Per analizzare il blastomero, si pratica un'apertura nel rivestimento dell'embrione. Uno o due blastomeri vengono quindi prelevati (biopsia) da ciascun embrione e sottoposti a test genetici. Se un blastomero risulta non affetto dalla malattia ereditaria, anche l'embrione da cui è stato prelevato non sarà affetto. Gli embrioni che si rivelano sani possono essere trasferiti nell'utero, dando vita a bambini non affetti.

L'analisi delle cellule biopsiate le distrugge perché le loro membrane devono essere aperte per rilasciare il DNA. In quanto tali, non si possono utilizzare per altri scopi o restituire all'embrione.

Dr Thanos Paraschos: formato dal Padre della PGD, Lord Professor Robert Winston

In qualità di Senior Registrar/Research Fellow del Lord Professor Robert Winston, il dottor Paraschos è stato responsabile dell'organizzazione e dell'attuazione del programma di PGD per I pazienti dell'Ospedale Hammersmith, dove è stata eseguita la prima diagnosi genetica pre-impianto al mondo su un embrione.