Protocoles de FIV pour la Stimulation Ovarienne

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Protocole Long

Inhibition des Ovaires

Pour optimiser la stimulation des ovaires, certains médicaments (buséréline, leuproréline, triptoréline, cetrorelix et ganirelix) sont administrés à partir d'environ 1 semaine avant les règles prévues, soit le 21e jour d'un cycle de 28 jours. Alternativement, les patientes peuvent commencer à prendre ces médicaments le deuxième jour du cycle. Ces médicaments agissent en inhibant deux hormones fabriquées dans l'hypophyse, qui incitent normalement votre ovaire à produire des ovocytes et à ovuler. En inhibant ces deux hormones appelées Hormone Folliculo-Stimulante (FSH) et Hormone Lutéinisante (LH), les ovaires sont inhibés de sorte qu'ils ne produisent ni d'ovocytes ni l'hormone ovarienne appelée œstradiol.

Les femmes prennent ces médicaments pendant environ 10 à 15 jours. À la fin de cette période, une échographie de l'utérus et des ovaires et un test sanguin d'œstradiol sont effectués. Si la régulation negative n'est pas achevée, dans environ 10 à 15% des cas, les patientes continuent à prendre les mêmes médicaments pendant une semaine supplémentaire. Une deuxième échographie et un test sanguin d'œstradiol sont alors effectués. Parfois, une suction de kyste ovarien est nécessaire.

La régulation négative ou l'inhibition ovarienne (les ovaires ne contiennent pas de follicules de plus de 15 mm et le taux d'œstradiol sanguin est inférieur à 50 pg/ml) permet au médecin d'avoir un meilleur contrôle sur la stimulation ovarienne. Cela permet une croissance régulière des follicules ovariens et prévient une condition connue sous le nom de lutéinisation prématurée, définie comme la tentative prématurée du corps d'ovuler.

Stimulation Ovarienne

Une fois l'inhibition ovarienne aboutie, on procède à une stimulation ovarienne à l'aide d'un médicament de fertilité à hormone synthétique de stimulation folliculaire (Préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante, de biguanide (médicament oral  contre le diabète de type 2), de Ménotrophine et d'hormone folliculo-stimulante - FSH) à un moment programmé, appelé début du cycle. Le jour du début du cycle, votre médecin peut vous demander de réduire la dose initiale, qui se poursuivra tout au long de la phase de stimulation du cycle jusqu'à l'administration d'hCG.

La dose des médicaments est basée sur l'âge de la femme, son poids, le nombre d'ovaires, les niveaux de FSH et d'œstradiol et la réponse aux cycles de stimulation précédents. Les patientes prennent cette dose initiale de médicament pendant deux jours avant de revenir le matin du Troisième Jour de l'hormone folliculo-stimulante synthétique pour un test sanguin d'œstradiol. La dose peut alors être modifiée en fonction du taux d'estradiol.

Les femmes prennent le médicament pendant 2 jours supplémentaires avant de le reprendre le Cinquième Jour pour une analyse sanguine d'estradiol. Des échographies sont réalisées à partir du Septième Jour de la période de stimulation. En général, les patientes reviennent pour des échographies de suivi et des tests sanguins d'œstradiol, habituellement tous les 1 à 3 jours, pour surveiller la croissance des follicules. Vers la fin de la stimulation ovarienne, on demande aux patientes de revenir plus fréquemment à la clinique pour une observation. La plupart des femmes ont besoin de 8 à 12 jours de stimulation ovarienne et de 4 à 6 échographies et/ou dosages d'œstradiol. Pendant la stimulation ovarienne, les médicaments pour la régulation négative (phase 1) sont aussi pris. Le suivi de la stimulation ovarienne (échographies et analyses sanguines) est effectué dans notre clinique.

Déclenchement des Follicules (hCG)

Lorsque les follicules en croissance répondent aux critères indiquant que les ovocytes sont matures, les patientes sont invitées à prendre de l'hCG (hormone synthétique chorionique humaine de stimulation des follicules). En général, au moins deux follicules d'un diamètre moyen d'au moins 18 mm et un taux d'œstradiol approprié (150-200pg/ml pour chaque follicule) doivent être présents avant l'administration de la hCG. Les patientes sont invitées à s'injecter de la hCG (5 000 à 10 000 unités) environ 36 heures avant le prélèvement d'ovocytes. Par exemple, si la hCG, une hormone folliculo-stimulante synthétique chorionique humaine, est injectée à 19 heures. Le lundi soir, le prélèvement d'ovocytes aura lieu à 7 heures du matin. Mercredi matin. En outre, les patientes cessent d'être administrées l'hormone folliculo-stimulante synthétique et les analogues de la GnRH après avoir reçu la hCG. L'administration de hCG est communément appelée "déclenchement" des follicules. Ce médicament vise à induire les dernières étapes de la maturation des ovocytes et la libération des ovules par l'ovaire. Le moment de l'administration des médicaments est important, et les patientes doivent suivre attentivement les instructions du médecin et de l'infirmière.

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Protocole Court

Le protocole court correspond généralement au cycle normal et s'étend donc sur une période d'environ 4 semaines (au lieu du protocole long de 6 semaines). Nous préférons le protocole court lorsqu'une femme a une faible réponse ovarienne lors de cycles précédents du protocole long ou lorsque la femme est un peu plus âgée que la moyenne.

La différence principale entre les protocoles court et long est qu'il y a 2 étapes distinctes (régulation négative et stimulation) dans le protocole long. Dans le protocole court, les patients passent directement à la phase de stimulation. Au troisième jour du cycle, les patientes se rendent généralement à la clinique pour une échographie et/ou une analyse de sang afin de vérifier que la muqueuse utérine s'est amincie après leurs dernières règles. En supposant que c'est le cas, elles commencent alors les injections de stimulation décrites ci-dessus et prennent simultanément le spray nasal ou l'injection de régulation négative. Les patientes sont ensuite invitées à revenir à la clinique après quelques jours et subiront régulièrement des échographies et des analyses de sang (chaque jour, tous les deux jours ou tous les trois jours) jusqu'à ce que le médecin décide qu'elles sont prêtes pour le prélèvement d'ovocytes.

Une fois que le spécialiste de la fertilité a pris cette décision, le processus est exactement le même que le protocole long décrit ci-dessus (injection de hCG, prélèvement d'ovocytes). Les avantages du protocole court sont les suivants :

• moins de médicaments à prendre car vous sautez l'étape initiale de la régulation négative.
• un cycle de traitement plus court

La plupart des femmes qui n'ont pas eu une bonne réponse avec le protocole long constatent qu'elles produisent plus d'ovocytes avec le protocole court, mais ce n'est pas toujours le cas.

Injections d'Hormone Folliculo-Stimulante (FSH)

Ces injections sont administrées en une seule fois par voie sous-cutanée dans l'abdomen ou la cuisse, le soir.

Biguanide, médicament oral contre le diabète de type 2

Disponible sous forme de stylo. Soit 300iu, 450iu&900iu. Lorsque vous utilisez un nouveau stylo, retirez la gaine de l'aiguille et faites tourner l'aiguille sur l'extrémité du stylo. Cadran sur 37,5, tirez l'extrémité du stylo et appuyez sur l'extrémité du stylo. Il s'agit d'amorcer un nouveau stylo pour que vous receviez ensuite votre dose quotidienne complète de biguanide (médicament oral contre le diabète de type 2). Une fois le stylo amorcé, composez votre dose quotidienne de biguanide, tirez sur l'extrémité du stylo, percez la peau et appuyez sur l'extrémité du stylo pour l'injecter. Maintenez l'aiguille dans la peau pendant quelques secondes avant de la retirer. Retirez l'aiguille et placez-la dans un récipient pour objets tranchants en vue de son élimination. Ce n'est que lorsque vous ouvrez un nouveau stylo que vous devez l'amorcer. Il est possible qu'une petite quantité de produit excédentaire reste dans le stylo une fois que la quantité totale a été distribuée ; il n'est pas conseillé de l'administrer.

Préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante             

Disponible sous forme de stylo. Soit 300iu, 600iu& 900iu. Retirez la couverture extérieure du stylo et de la cartouche de l'emballage. Dévissez le stylo pour pouvoir insérer et remplacer la cartouche. Retirez la gaine de l'aiguille et faites-la tourner sur l'extrémité du stylo. Si vous ne voyez pas de goutte à l'extrémité du stylo, tournez d'un clic la molette de dosage et appuyez sur le bouton d'injection. Composez votre dose quotidienne de Préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante (FSH), percez la peau et appuyez sur l'extrémité du stylo pour l'injecter. Maintenez l'aiguille dans la peau pendant quelques secondes avant de la retirer. Retirez l'aiguille et placez-la dans un récipient pour objets tranchants en vue de son élimination. Il est possible qu'une petite quantité de produit excédentaire reste dans le stylo une fois que la quantité totale a été distribuée ; il n'est pas conseillé de l'administrer.

Uro Préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante - FSH et de lutropine alfa - LH

• 75iu 1 poudre à mélanger à 1ml de solvant (une ampoule)
• 150iu 2 poudres à mélanger avec 1ml de solvant (une ampoule)
• 225iu 3 poudres à mélanger avec 1ml de solvant (une ampoule)
• 300iu 4 poudres à mélanger avec 1,5ml de solvant (une ampoule et demie)
• 375iu 5 poudres à mélanger avec 1,5ml de solvant (une ampoule et demie)
• 450iu 6 poudres à mélanger avec 1,5ml de solvant (une ampoule et demie)

Remarque : Certaines femmes continueront à avoir des saignements pendant le traitement par injections de FSH. Continuez vos injections, et veuillez en informer votre échographiste et votre infirmière lors de votre premier rendez-vous.

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Médicaments utilisés dans le Traitement de l'Infertilité

Les médecins spécialistes de la fertilité veulent contrôler le cycle menstruel de la femme pour produire des ovocytes plus matures. Plusieurs médicaments différents sont utilisés dans les cycles de traitement. Comme chaque femme est unique, les médicaments peuvent varier même d'un cycle à l'autre. Les médicaments les plus couramment utilisés sont :

A) Des analogues de la GnRH (agonistes, antagonistes)

Ces médicaments régulent négativement l'hypophyse et inhibent la production des hormones normalement produites par le cerveau (LH et FSH), contrôlant ainsi la stimulation de l'ovaire et empêchant l'ovulation prématurée. Des injections quotidiennes ou une inhalation nasale de médicaments tels que la buséréline, la leuproréline, la triptoréline, le cetrorelix et le ganirelix sont généralement administrés le premier jour du cycle menstruel et durent environ 10 à 15 jours. À la fin de cette période, la régulation négative est terminée. Cependant, 20% des femmes qui suivent un traitement de FIV doivent prendre les analogues de la GnRH plus longtemps pour obtenir une régulation négative. Cela est principalement dû à la présence de kystes ovariens qui sécrètent des œstrogènes. Ces kystes sont facilement traités et n'affectent pas le reste du traitement.

B) Des hormones folliculo-stimulantes synthétiques

La deuxième phase du traitement de FIV est la stimulation ovarienne, qui commence une fois que la régulation négative est confirmée. Diverses hormones folliculo-stimulantes synthétiques comme la ménotrophine et l'hormone folliculo-stimulante (FSH) sont prescrites quotidiennement pour hyper-stimuler les ovaires afin qu'ils produisent des ovocytes plus matures. Ces médicaments sont généralement injectés, et leur dose dépend de l'âge de la femme et de sa réponse au médicament.

C) D'autres médicaments

Le dernier médicament d'un traitement de FIV est l'Hormone de Stimulation Folliculaire Synthétique Chorionique Humaine (hCG), communément appelée hCG, l'hormone de stimulation folliculaire synthétique chorionique humaine, qui est injectée à un moment précis, une fois que les échographies montrent qu'au moins trois follicules ont atteint un diamètre de 18 mm. Ce médicament déclenche la maturation finale des follicules et induit une ovulation 32 à 36 heures plus tard.

Un antibiotique appelé doxycycline   peut être prescrit au mari lorsque la stimulation ovarienne commence et également à la femme après le prélèvement des ovules.

Enfin, après le transfert des embryons, la progestérone naturelle  est apportée de manière exogène dans tous les cycles de FIV pour soutenir la phase lutéale, préparer l'utérus à l'implantation des embryons et stabiliser l'endomètre pendant la grossesse.

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La Nouvelle Thérapie de Stimulation des Follicules en une Seule Injection

La nouvelle thérapie de stimulation folliculaire avec les Préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante facilite les choses pour les femmes qui cherchent à obtenir une grossesse grâce à un protocole de FIV.

Au lieu de sept injections pour stimuler les ovaires à produire suffisamment d'ovules matures pour réussir un traitement de FIV, une seule injection suffit désormais.

Que sont les préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante ?

Il s'agit d'un nouveau type d'hormone folliculo-stimulante recombinante (rFSH), qui est l'hormone produite naturellement dans le corps d'une femme, qui stimule la production d'ovocytes dans les ovaires. La différence essentielle est que dans un cycle menstruel naturel, un seul ovocyte mature est produit. En revanche, on opte davantage pour les techniques de reproduction assistée (TRA) afin de garantir un taux de réussite maximal. Le principal avantage du nouveau traitement de stimulation ovarienne est qu'une dose dure 7 jours.

Est-il aussi efficace que la dose quotidienne de rFSH ?

Dans le plus grand essai en double aveugle sur les agents de fertilité en FIV mené à ce jour (essai Engage), il a été démontré que le taux de grossesses en cours obtenu avec la préparation de rFSH à dose unique, d'une durée de 7 jours, en association avec un protocole d'antagonistes de la GnRH, était au moins aussi efficace (38,9%) que la préparation à dose quotidienne (38,1%). D'autres résultats qui méritent d'être mentionnés sont le nombre élevé d'ovocytes produits et les embryons de bonne qualité.

Avantages de la nouvelle technique rFSH

• Une thérapie de fertilité plus facile
• Même si un traitement COS avec des Préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante doit toujours être supervisé par un spécialiste de l'infertilité, la patiente peut être formée pour se faire l'injection elle-même ou avec l'aide de son mari.
• Risque d'erreur de dosage réduit au minimum
• Le moment de la journée où l'injection est administrée est moins important qu'avant. Associées à un protocole d'antagonistes de la GnRH, les Préparations d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante peuvent réduire le nombre d'injections jusqu'à 70% dans un cycle de thérapie de la fertilité.
• Il est possible qu'une patiente sur trois n'ait pas besoin d'une autre injection de Préparation d'hormone folliculo-stimulante synthétique recombinante après la première.

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Questions Fréquentes concernant les Protocoles de FIV

Femmes ayant un faible taux d'AMH ou un taux de FSH élevée

Pour maximiser les taux de réussite de la fécondation in vitro, il faut que la femme fournisse un bon nombre d'ovocytes de haute qualité. En général, nous voulons obtenir entre 8 et 15 ovules lors de la procédure de prélèvement des ovocytes.

Les taux de réussite de la FIV sont en corrélation avec le nombre d'ovules récupérés lors de la FIV.

Plusieurs protocoles de médicaments de stimulation ovarienne sont utilisés pour "gonfler" les ovaires afin qu'ils produisent suffisamment de follicules et d'ovocytes. Sans médicaments stimulants, les ovaires ne produiront qu'un follicule et un ovule mature par cycle menstruel (mois).

Tous les schémas de FIV couramment utilisés comprennent des injections d'un médicament contenant l'hormone folliculo-stimulante - FSH. Les produits injectables à base de FSH sont parfois appelés "hormones folliculo-stimulantes synthétiques", ou Hormones Folliculo-Stimulantes Synthétiques pour la Ménopause Humaine - HMG.

La femme est stimulée par des médicaments injectables à base de FSH pendant environ 8 à 12 jours jusqu'à ce que plusieurs follicules de taille mature se soient développés.

Quel est l'objectif d'une bonne stimulation ovarienne de FIV ?

L'objectif de la stimulation ovarienne pour une fécondation in vitro, est de produire environ 8 à 15 follicules qui donneront des ovocytes de qualité lors de la procédure de prélèvement des ovules.

Il ne faut pas que les ovaires soient trop stimulés, puisque cela peut entraîner une gêne importante pour la femme et, dans de rares cas, peut donner lieu au syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).

Nous ne voulons pas non plus que la stimulation ovarienne soit insuffisante et ne nous donne que quelques ovocytes alors que nous aurions pu en obtenir davantage en utilisant des doses de médicaments plus élevées, etc.

La FIV peut être réussie avec un nombre d'ovocytes prélevés très faible, mais les taux de Réussite de la FIV sont nettement plus élevés lorsque plusieurs ovocytes sont prélevés.

Avec la stimulation ovarienne, les tâches du spécialiste de la fertilité est sont les suivantes :

• Choisir un protocole de médication et un schéma posologique appropriés
• Surveiller l'évolution de la stimulation de la patiente afin d'adapter correctement les doses de médicaments.
• Déclenchez la hCG au moment idéal. Un déclenchement trop précoce ou trop tardif réduit les probabilités de succès et peut parfois augmenter le risque d'hyperstimulation ovarienne (en cas de déclenchement tardif). La plupart des follicules de taille mature (environ 15-20 mm de diamètre) donneront des ovocytes matures lors du prélèvement.

Le contrôle de la qualité tout au long du processus est très important avec la fécondation in vitro. On a pu améliorer le contrôle de la qualité dans notre programme en utilisant un équipement à ultrasons hautement spécialisé.

Comment se fait le suivi de la stimulation de la FIV ?

Nous essayons de stimuler la femme de manière à obtenir au moins 4 follicules de 14 à 20 mm de diamètre. Idéalement, on devrait avoir au moins 8 follicules entre 13 et 20 mm pour une FIV.

• Le processus de stimulation prend généralement de 8 à 10 jours. L'objectif est d'obtenir un bon nombre d'ovocytes de qualité (8 à 15 environ).
• Les niveaux d'hormones dans le sang et la taille des follicules en développement sont surveillés. L'échographie permet de mesurer les follicules.
• Les taux sanguins hormonaux d'œstrogènes sont importants. Les taux d'œstrogènes (en fait d'œstradiol) sont généralement inférieurs à 60 pg/ml au début du cycle et augmentent de manière significative au fur et à mesure que les follicules se développent.
• Le taux d'œstradiol maximal dans la FIV au moment de l'administration de la HCG se situe généralement entre 1000 et 4000 pg/ml. Le taux d'œstradiol est faible au départ et augmente jusqu'à 1000 à 4000 pg/ml au moment de l'injection de l'HCG.
• L'injection de l'HCG est administrée lorsque le niveau d'œstrogène et les mesures des follicules sont les plus favorables à la réussite de la FIV. L'injection de l'HCG est nécessaire pour induire la maturation finale de l'ovocyte.
• Le prélèvement d'ovocytes est prévu 34 à 35 heures après l'injection de l'HCG - peu avant que le corps de la femme ne commence à libérer les ovocytes (ovulation).

Combien de follicules sont nécessaires pour tomber enceinte avec la FIV ?

En général, il n'est pas difficile d'obtenir un nombre suffisant de follicules pour se développer. Cependant, il arrive que la réponse des ovaires soit faible et que l'on observe un faible nombre de follicules en croissance. La capacité des ovaires à se stimuler et à produire de nombreux follicules peut être assez bien prédite par un test échographique - c'est ce qu'on appelle le comptage des follicules antraux.

Le nombre minimum de follicules nécessaires pour procéder à un traitement de FIV dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille des follicules, l'âge de la femme, les résultats des stimulations FIV précédentes et la volonté du couple (et du médecin) de procéder à un prélèvement d'ovocytes lorsque le nombre des ovocytes obtenus est faible.

D'après notre expérience, les taux de réussite de la FIV sont très faibles avec moins de 3 follicules matures.

Certains médecins spécialistes de la FIV vous diront que vous devez avoir au moins 5 follicules de 14 mm ou plus, tandis que d'autres pourront effectuer le prélèvement d'ovocytes avec un seul follicule.

Les femmes les plus susceptibles de répondre faiblement à la stimulation ovarienne sont celles dont le nombre de follicules antraux est faible, celles qui ont plus de 37 ans, celles dont le taux de FSH est élevé et celles qui présentent d'autres signes de réserve ovarienne réduite.

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