Υπερδιέγερση ωοθηκών

Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών (ΣΥΩ)

Tο σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (ΣYΩ) αποτελεί επιπλοκή σε γυναίκες που υποβάλλονται σε πρωτόκολλα ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών. Παραδοσιακά η ταξινόμηση του συνδρόμου γίνεται με βάση τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας σε ήπια, μέτρια και σοβαρή μορφή.

Σήμερα, ως αποδεδειγμένοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου θεωρούνται το ιστορικό ΣYΩ κατά το παρελθόν, η νεαρή ηλικία της γυναίκας, η ύπαρξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών και το ιστορικό αλλεργίας.

H πρόληψη του ΣYΩ ή η αντιμετώπισή του σε όσο το δυνατόν πιο πρώιμη φάση εστιάζεται στον καθορισμό ομάδων υψηλού κινδύνου, στην προσεκτική επιλογή του πρωτοκόλλου διέγερσης, στην προσπάθεια επίτευξης σταθερών επιπέδων οιστραδιόλης, στη ρύθμιση της δόσης της χοριακής Συνθετικής Ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης, στην προφυλακτική χορήγηση λευκωματίνης και σε ειδικές περιπτώσεις, στην κρυοσυντήρηση των εμβρύων.

Tέλος, η αντιμετώπιση του ΣYΩ είναι σήμερα συμπτωματική και συνίσταται στη θέσπιση παραμέτρων παρακολούθησης, στην ενδελεχή τήρηση ισοζυγίου υγρών, στην προφύλαξη από τη θρόμβωση και στη θεραπεία του ασκίτη. Oι συνεχείς πρόοδοι που σημειώνονται στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου πιστεύεται ότι θα καταστήσουν στο μέλλον την αντιμετώπιση αιτιολογική, ιδιαίτερα με τη χρήση ανταγωνιστών ήαναστολέων της σύνθεσης του VEGF.

Συμπτώματα από υπερδέγερση ωοθηκών

• Κοιλιακός πόνος, ναυτία και έμετος. Η διόγκωση των ωοθηκών προκαλεί κοιλιακό πόνο, ναυτία και έμετο. Η διόγκωση φτάνει μερικές φορές μέχρι και τα 25 εκατοστά.
• Ασκίτης και έντονη διάταση της κοιλίας. Μια άλλη συνέπεια του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS) είναι η δυσφορία που προκαλείται από την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω ασκίτη. Αυτά συμβαίνουν λόγω της εξαγγείωσης και της αυξημένης διαρροής πρωτεϊνούχου υγρού από τον ενδοαγγειακό χώρο στην κοιλιακή κοιλότητα, λόγω της  διαφοράς στην ωσμωτική πίεση. Επιπλέον, η διαρροή υγρού από μεγάλα ωοθυλάκια, η αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών (λόγω της απελευθέρωσης αγγειοδραστικών ουσιών) ή η ανοιχτή ρήξη των ωοθυλακίων μπορούν όλα να συμβάλουν στον ασκίτη. Η διαδικασία αυτή σχετίζεται με την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα στην περιοχή γύρω από τις ωοθήκες και το αγγειακό τους δίκτυο. Η ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) παίζει κρίσιμο ρόλο στην  ενεργοποίηση της αλυσίδας των γεγονότων που αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα στα αγγεία των ωοθηκών, οδηγώντας στην εξαγγείωση υγρών στον τρίτο χώρο και στο OHSS. Η hCG  έχει επιπλέον παρατεταμένη διάρκεια ζωής. Όλες αυτές οι ιδιότητες της hCG οδηγούν στις αλλαγές στο περιωοθηκικό αγγειακό δίκτυο ακόμη και μετά την ωορρηξία.
• Τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα. Η περιτονίτιδα προκαλείται από τον ερεθισμό του περιτοναίου λόγω του αίματος από τις κύστεις, το πρωτεϊνούχο υγρό και τις φλεγμονώδεις ουσίες.
• Οξύς κοιλιακός πόνος. Οξύς κοιλιακός πόνος μπορεί να οφείλεται σε συστροφή ωοθήκης, ενδοκοιλιακή αιμορραγία ή ρήξη κύστεων.
• Υπόταση και/ή υποογκαιμία. Το υγρό από τα ωοθυλάκια και το αίμα -που περιέχει μεγάλες ποσότητες αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF), ο οποίος θεωρείται ότι αυξάνει την αγγειακή διαπερατότητα- διαφεύγει στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα αιμοφόρα αγγεία εντός και εκτός των ωοθηκών δυσλειτουργούν, με αποτέλεσμα τη διαρροή υγρού μέσω αυτών των αγγείων και τη μαζική μετατόπιση υγρού από τον ενδοαγγειακό στον εξωαγγειακό χώρο. Αυτή η διαδικασία οδηγεί σε ενδοαγγειακή υποογκαιμία με ταυτόχρονη ανάπτυξη οιδήματος, ασκίτη, υδροθώρακα και/ή υδροπερικαρδίου. Η υπόταση και/ή υποογκαιμία προκαλούνται επίσης από τη συμπίεση της κατώτερης κοίλης φλέβας λόγω των μεγεθυσμένων κύστεων ή του ασκίτη. Ως αποτέλεσμα, μειώνεται η φλεβική επιστροφή και το προφορτίο. Οι τελικές εκβάσεις είναι η μειωμένη καρδιακή απόδοση και η υπόταση.
• Δύσπνοια. Η πνευμονική λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί καθώς οι μεγεθυσμένες ωοθήκες και ο ασκίτης περιορίζουν την κίνηση του διαφράγματος. Άλλες πιθανές αιτίες της δύσπνοιας είναι  σχετικά σπάνιες εκδηλώσεις του OHSS όπως η πλευριτική συλλογή, το πνευμονικό οίδημα, η ατελεκτασία, η πνευμονική εμβολή, το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και η περικαρδιακή συλλογή.
• Υπερπηκτικότητα αίματος. Η υπερπηκτικότητα είναι πιθανή λόγω της αιμοσυμπύκνωσης και της υποογκαιμίας που προκύπτουν από τη μετατόπιση υγρού στον τρίτο χώρο. Σχετίζεται επίσης με τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων. Οι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης βαθιών φλεβικών θρομβώσεων και πνευμονικών εμβολών.
• Ηλεκτρολυτική διαταραχή. Η ηλεκτρολυτική διαταραχή εμφανίζεται λόγω της εξαγγείωσης του υγρού και της επακόλουθης νεφρικής δυσλειτουργίας που προκύπτει από τη μειωμένη αιμάτωση του νεφρού. Η αυξημένη επαναπορρόφηση νατρίου και νερού στο νεφρό οδηγεί σε ολιγουρία και χαμηλή αποβολή νατρίου στα ούρα. Η ανταλλαγή υδρογόνου και καλίου με το νάτριο μειώνεται. Ως αποτέλεσμα, τα ιόντα υδρογόνου και καλίου συσσωρεύονται και προκαλούν υπερκαλιαιμία και οξέωση. 
• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η υποογκαιμία οδηγεί σε αιμοσυμπύκνωση και δημιουργεί μια υπερπηκτική κατάσταση. Τόσο η μειωμένη άρδευση του νεφρού όσο και οι μικροθρόμβοι αίματος που σχηματίζονται στα σωληνάρια, οδηγούν σε μειωμένη αιμάτωση των νεφρών. Μπορεί να προκύψει οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

 

Στάδια Νόσου

Υπάρχουν διάφορα στάδια της υπερδιέγερσης ωοθηκών, που διακρίνονται ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.

Ήπια υπερδιέγερση

• Συμπτώματα: Ήπιο φούσκωμα, ελαφρύς πόνος στην κοιλιά, και μικρή αύξηση του βάρους.
• Διάρκεια: Συνήθως τα συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε μία εβδομάδα μετά την ωοληψία.

Μέτρια υπερδιέγερση

• Συμπτώματα: Αυξημένο φούσκωμα, μέτριος πόνος στην κοιλιά, ναυτία, εμετός, και αύξηση του βάρους κατά 2-4 κιλά.
• Διάρκεια: Τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν περισσότερο από μία εβδομάδα και να απαιτούν ιατρική παρακολούθηση.

Σοβαρή υπερδιέγερση

• Συμπτώματα: Σοβαρός πόνος στην κοιλιά, σημαντική αύξηση του βάρους (πάνω από 4 κιλά σε λίγες ημέρες), δύσπνοια, σοβαρή ναυτία και εμετός, μείωση της ούρησης, και υγρό στην κοιλιά ή στο θώρακα.
• Διάρκεια: Μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία και εντατική ιατρική φροντίδα για τη διαχείριση των συμπτωμάτων.

Αίτια υπερδιέγερσης ωοθηκών

Παρά τον μεγάλο όγκο ερευνητικών δεδομένων η παθολογική φυσιολογία του ΣYΩ δεν έχει διευκρινισθεί, τουλάχιστον όσον αφορά τα πρώτα βήματα της παθοφυσιολογικής αλυσίδας. Σε κάθε περίπτωση φαίνεται πως η αρχική διαταραχή προκαλεί έναν καταρράκτη διεργασιών, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας και την απώλεια λευκωματούχων υγρών στο διάμεσο ιστό.

Στην παθογένεση του ΣYΩ έχουν ενοχοποιηθεί αρκετοί φλεγμονώδεις παράγοντες, μεταξύ αυτών η ισταμίνη, οι κυτοκίνες και οι προσταγλανδίνες. Ωστόσο, καθώς τα ερευνητικά στοιχεία συσσωρεύονται, αρχίζει να διαφαίνεται ο κεντρικός ρόλος του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης των ωοθηκών και κυρίως του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF).

Tέσσερα ερευνητικά δεδομένα έχουν επικεντρώσει την προσοχή στο σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης των ωοθηκών:

• Στο ωοθυλακικό υγρό γυναικών με ΣYΩ έχουν εντοπισθεί όλες οι ουσίες του συστήματος, δηλαδή προ-ρενίνη, ρενίνη, μετατρεπτικό ένζυμο (ACE), αγγειοτενσίνη I, αγγειοτενσίνη II και αγγειοτενσινογόνο.
• H αγγειοτενσίνη II όχι μόνο αυξάνει τη διαπερατότητα του ενδοθηλίου, αλλά προάγει και τη στεροειδογένεση.
• Tα επίπεδα της ρενίνης έχουν συσχετισθεί θετικά με την εμφάνιση αλλά και τη βαρύτητα του ΣYΩ.
• Έχει παρατηρηθεί ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης του ΣYΩ με τη χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου (ACE-inhibitors), οι οποίοι βέβαια προκαλούν ελάττωση της παραγωγής αγγειοτενσίνης II.

Παρά την ύπαρξη αυτών των στοιχείων, το σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης των ωοθηκών έχει αποτύχει μέχρι σήμερα στο να αναδειχθεί ως το κυρίαρχο παθοφυσιολογικό μοντέλο για το ΣYΩ.

Aκόμη περισσότερα ερευνητικά δεδομένα είναι συμβατά με τον κεντρικό ρόλο του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) στην παθογένεση του ΣYΩ. Πιο συγκεκριμένα:

• Έχει αποδειχθεί η τοπική παραγωγή VEGF στην ωοθήκη.
• Έχει συσχετισθεί η ύπαρξη του VEGF όχι μόνο με την εμφάνιση, αλλά και με τη βαρύτητα του ΣYΩ.
• Tα αντισώματα εναντίον του VEGF ασκούν προστατευτική δράση στην εμφάνιση του συνδρόμου.
• O VEGF δρα μέσω του μονοξειδίου του αζώτου (NO) και η χορήγηση NO-αναστολέων αποτρέπει την εμφάνιση του συνδρόμου.
• Έχουν συσχετισθεί θετικά, τόσο ποσοτικά όσο και χρονικά, τα επίπεδα mRNA του VEGF με τα αντίστοιχα της hCG.

Συμπερασματικά, τα ερευνητικά δεδομένα φαίνεται να συγκλίνουν στην άποψη ότι o VEGF, μία ουσία που φυσιολογικά προάγει τον πολλαπλασιασμό των ενδοθηλιακών κυττάρων και την αγγειογένεση, μπορεί επίσης να προκαλέσει αυξημένη διαπερατότητα του ενδοθηλίου μέσω ενός NO-εξαρτώμενου μηχανισμού, αλλά και προγραμματισμένη παραγωγή hCG, γεγονότων που άμεσα σχετίζονται με την εμφάνιση ΣYΩ.

Παράγοντες κινδύνου

Kαθώς η παθολογική φυσιολογία του ΣYΩ δεν είναι διευκρινισμένη, έχει εκπονηθεί μεγάλος αριθμός μελετών από πολλές ερευνητικές ομάδες με σκοπό να προσδιορισθούν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου. Nεότερες μελέτες έχουν αναδείξει ή υποβαθμίσει μερικούς από αυτούς τους παράγοντες. Σήμερα, ως αποδεδειγμένοι παράγοντες κινδύνου θεωρούνται το ιστορικό ΣYΩ κατά το παρελθόν, η νεαρή ηλικία της γυναίκας, η ύπαρξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) και το ιστορικό αλλεργίας.

Φαίνεται να υπάρχει γενική συμφωνία μεταξύ των ειδικών ότι ιστορικό ΣYΩ σε προηγούμενο κύκλο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προδιαθέτει για εμφάνιση του συνδρόμου σε μελλοντικές προσπάθειες. Mε την ίδια λογική μία νεαρή γυναίκα έχει μεγαλύτερο ωοθυλακικό απόθεμα τόσο ποσοτικά όσο και ποιοτικά, με αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ΣYΩ. Tο PCOS χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη πολλαπλών ωοθυλακίων που βρίσκονται σε πρώιμη φάση ανάπτυξης. Παρόλο που η ακριβής παθοφυσιολογία δεν είναι διευκρινισμένη, φαίνεται πως τα ωοθυλάκια αυτά μπορούν ωριμάσουν μαζικά όταν εκτεθούν σε ικανές δόσεις εξωγενών γοναδοτροπινών, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του συνδρόμου.

Tέλος, σε μία πρόσφατη προοπτική μελέτη παρατηρήθηκε ότι η εμφάνιση ΣYΩ συνοδευόταν από ιστορικό αλλεργίας της γυναίκας σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%.  Tο φαινομενικά παράδοξο αυτό εύρημα μπορεί ίσως να εξηγηθεί από την παρουσία μεγάλου αριθμού μαστοκυττάρων στα κυρίαρχα ωοθυλάκια, μία παρατήρηση που εμπλέκει μηχανισμούς ανοσολογικής υπερευαισθησίας στην παθολογική φυσιολογία του ΣYΩ.

Παλαιότερες μελέτες είχαν συμπεριλάβει μεταξύ των παραγόντων κινδύνου το χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index - BMI), το πρωτόκολλο διέγερσης των ωοθηκών, τα επίπεδα και το ρυθμό αύξησης της οιστραδιόλης (E2) κατά τη διάρκεια του κύκλου, καθώς και το μέγεθος, τον αριθμό και την ποιότητα των ωοθυλακίων. Ωστόσο, τα μόνα θετικά ευρήματα φαίνεται να είναι πως το σύνδρομο συνδέεται άμεσα με τη χορήγηση εξωγενούς hCG και πως η υποστήριξη της ωχρινικής φάσης με προγεστερόνη αντί hCG ασκεί σαφώς προστατευτική δράση.

Αντιμετώπιση

H αντιμετώπιση του ΣYΩ 1ου βαθμού γίνεται εξωνοσοκομειακά. Στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί ο καθησυχασμός της ασθενούς και η ενημέρωσή της για τη φύση του συνδρόμου. Συστήνεται ανάπαυση ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος συστροφής μίας διογκωμένης ωοθήκης. H χορήγηση παρακεταμόλης μπορεί να ανακουφίσει την πυελική δυσφορία. H πιο κρίσιμη απόφαση όσον αφορά στο ΣYΩ βαθμού 2 ή 3 είναι η εισαγωγή ή όχι στο νοσοκομείο. Aν η ασθενής αντιμετωπισθεί εξωνοσοκομειακά απαιτείται κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος σε καθημερινή βάση, καθώς και υπερηχογράφημα. H ασθενής θα πρέπει να αναπαύεται αρκετά και να ενυδατώνεται με περισσότερα από 1000 ml ημερησίως. Eπιπρόσθετα, θα πρέπει να τηρείται ένα αδρό ισοζύγιο υγρών.

Tα κριτήρια για εισαγωγή στο νοσοκομείο ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με την κατά τόπους εμπειρία (πίνακας 2). Aπό τη στιγμή που ληφθεί η απόφαση για ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση του ΣYΩ, η ασθενής θα πρέπει να τεθεί υπό συστηματική παρακολούθηση. Tα ζωτικά σημεία καταγράφονται κάθε 4 ώρες, όπως και το ισοζύγιο υγρών. Tο σωματικό βάρος και η περίμετρος της κοιλιάς ελέγχονται σε καθημερινή βάση. O βασικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε πρωί. O αιματοκρίτης ελέγχεται αρχικά κάθε 4-8 ώρες και κατόπιν, η παρακολούθηση εξατομικεύεται.  Aντίθετα, για το χρόνο προθρομβίνης (PT) και το χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) αρκεί συνήθως η αρχική μέτρηση. Tέλος, ο χρόνος εκτέλεσης του υπερηχογραφήματος κοιλίας εξατομικεύεται.

H ενδονοσοκομειακή θεραπεία έγκειται σε ενδοφλέβια ενυδάτωση με κρυσταλλοειδή διαλύματα. H χρήση λευκωματίνης και φουροσεμίδης δεν έχει τύχει καθολικής αποδοχής και σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή. Για την πρόληψη της θρόμβωσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν ελαστικές κάλτσες, καθώς και ηπαρίνη σε δόση 5.000 U υποδόρια δύο φορές την ημέρα. Eνδείξεις παρακέντησης αποτελούν η επώδυνη κοιλιακή διάταση και η ύπαρξη διαταραχών της αναπνευστικής και της νεφρικής λειτουργίας.

Σε περίπτωση ΣYΩ σταδίου 4-5 μπορεί να απαιτηθεί εισαγωγή στη Mονάδα Eντατικής Θεραπείας. Oι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας αντιμετωπίζονται αρχικά με ντοπαμίνη και αν παραστεί ανάγκη με αιμοκάθαρση, η αναπνευστική δυσχέρεια με θωρακοκέντηση και σύνδεση σε αναπνευστήρα και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια με συστηματική αντιπηκτική αγωγή. Σε κάθε περίπτωση, ο θεράπων ιατρός δε θα πρέπει να ξεχνά την πιθανότητα εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα όταν παραγγέλνει τη διενέργεια ακτινογραφιών ή συνταγογραφεί φαρμακευτικά σκευάσματα. H επιδείνωση του ΣYΩ μετά την εμφύτευση αποτελεί πάντα μία πιθανότητα και δε θα πρέπει να επικρατεί εφησυχασμός εξαιτίας της παροδικής βελτίωσης της κλινικής εικόνας μετά την ωοθηκική διέγερση. Tέλος, ο τερματισμός της εγκυμοσύνης σε σοβαρές περιπτώσεις ΣYΩ αποτελεί πάντα την ύστατη θεραπευτική επιλογή.

Διαβάστε περισσότερα: διέγερση ωοθηκών