Λαπαροσκόπηση - Λαπαροσκοπική Χειρουργική

Η λαπαροσκοπική χειρουργική ή ενδοσκοπική χειρουργική αποτελεί μία νέα εγχειρητική προσέγγιση, η οποία έφερε επανάσταση και άνοιξε νέους ορίζοντες στον τομέα της γυναικολογίας τον 20ο αιώνα. Σήμερα, με την τεράστια ανάπτυξη της τεχνολογίας, η λαπαροσκόπηση από το στενό φάσμα της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης έχει φθάσει στο σημείο αντιμετώπισης πάρα πολλών γυναικολογικών παθήσεων και όχι μόνο. Το φάσμα των ενδείξεων της ενδοσκοπικής χειρουργικής συνεχώς διευρύνεται.

Οι ενδοσκοπήσεις στη γυναικολογία διακρίνονται στη λαπαροσκόπηση (διαγνωστική ή επεμβατική) και στην υστεροσκόπηση. Η εξέλιξη της λαπαροσκόπησης τον 21ο αιώνα είναι η ρομποτική χειρουργική.

Οι πιο συνηθισμένες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις είναι η υστερεκτομή και η αφαίρεση ινομυώματος.

Τι είναι η λαπαροσκόπηση

Η λαπαροσκόπηση είναι μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική κατά την οποία η κοιλιακή χώρα (κοιλιά) διογκώνεται με αέριο διοξειδίου του άνθρακα (CO2) και διαστέλλεται.

Image

Ένα μικρό (πάχους 3-11 χιλιοστών) τηλεσκόπιο (που μοιάζει με μακρύ και λεπτό σωλήνα) εισάγεται στη συνέχεια μέσω μίας μικροσκοπικής τομής κάτω ακριβώς από τον ομφαλό, μέσα στην κοιλιακή χώρα. Το τηλεσκόπιο αυτό, το οποίο ονομάζεται λαπαροσκόπιο, διαθέτει μια πηγή φωτός στο άκρο του και μια κάμερα που με τη χρήση των οπτικών ινών επιτρέπει στη χειρουργική ομάδα να παρακολουθεί στην οθόνη τι υπάρχει στο εσωτερικό της κοιλιάς σε μεγέθυνση και με πολλές λεπτομέρειες. Σε ορισμένες περιπτώσεις η εικόνα μπορεί να είναι τρισδιάστατη.

Διαβάστε περισσότερα για τη λαπαροσκοπική χειρουργική

Το αέριο έχει ήδη προκαλέσει διόγκωση στο εσωτερικό της κοιλιάς και βοηθά να παραμείνουν χωριστά τα τοιχώματα της κοιλιακής χώρας και τα όργανα μεταξύ τους και έτσι επιτρέπει την άριστη έκθεσή τους. Πραγματοποιούνται πρόσθετες (1 ως 3) τομές των 5-10 χιλιοστών κοντά στο ηβικό οστό για να εισαχθούν μακριά, λεπτά εργαλεία. Τα εργαλεία αυτά αποτελούν ουσιαστικά προέκταση των χεριών του χειρούργου, επιτρέποντάς του να τα χρησιμοποιεί έξω από το σώμα και να πραγματοποιεί χειρουργικές επεμβάσεις στο εσωτερικό της κοιλιακής χώρας.

Η βίντεο–λαπαροσκόπηση ξεκίνησε στα τέλη της δεκαετίας του 1970 και στις αρχές της δεκαετίας του 1980, είναι η πραγματοποίηση της λαπαροσκόπησης με τη χρήση ειδικής βιντεοκάμερας προσαρτημένης στο άκρο του λαπαροσκοπίου. Αυτό επιτρέπει στο χειρούργο να παρακολουθεί σε μια οθόνη τηλεόρασης και να πραγματοποιεί τη διαδικασία έχοντας άριστη οπτική και άνετη στάση σώματος.

Το πιο σημαντικό είναι ότι ολόκληρη η αίθουσα του χειρουργείου συμπεριλαμβανομένων των βοηθών χειρουργών, των νοσοκόμων και των γιατρών που παρακολουθούν, έχει τη δυνατότητα να συμμετέχει στη διαδικασία. Η τεχνική αυτή παρουσιάστηκε σε ολόκληρο τον κόσμο στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Αυτό προκάλεσε «έκρηξη» στην έρευνα και στις κλινικές εφαρμογές της λαπαροσκόπησης σε ολόκληρο τον κόσμο.

Από τα τέλη της δεκαετίας του 1980, σχεδόν όλες οι ιδιωτικές ή πανεπιστημιακές γυναικολογικές υπηρεσίες και τα εκπαιδευτικά τους προγράμματα χρησιμοποιούν τη βίντεο-λαπαροσκόπηση, η οποία πλέον θεωρείται ως βασικό στοιχείο φροντίδας για μια σειρά γυναικολογικών επεμβάσεων. Χάρη στη βιντεο-λαπαροσκόπηση, αυτό που έμοιαζε να είναι η διαγνωστική κυρίως διαδικασία ενός μόνο χειρούργου, είναι τώρα η συνδυασμένη προσπάθεια μιας χειρουργικής ομάδας με στόχο την πραγματοποίηση πολλαπλών και πολύπλοκων χειρουργικών επεμβάσεων.

Στις μέρες μας η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει πολλές γυναικολογικές εφαρμογές, όπως οι κύστες ωοθηκών, η αναστροφή σαλπίγγων, η ενδομητρίωση, η υπογονιμότητα, η διαχείριση των ινομυωμάτων, η υστερεκτομή, και επιπλέον παίζει έναν ολοένα και πιο σημαντικό ρόλο στη γυναικολογική ογκολογία.

Ο Θάνος Παράσχος έχει εκπαιδευτεί σε όλες αυτές τις τεχνικές κοντά στους πρωτοπόρους της λαπαροσκόπησης σε μεγάλα νοσοκομεία της Αγγλίας.

Ποιά πλεονεκτήματα προσφέρει η λαπαροσκοπική χειρουργική

Μετά από πολλούς προβληματισμούς επικράτησε η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των παθολογικών καταστάσεων των έσω γεννητικών οργάνων, λόγω των σοβαρών πλεονεκτημάτων της έναντι της κλασικής χειρουργικής:

• ο μικρός χρόνος παραμονής της ασθενούς στην κλινική (1-2 ημέρες)
• το μικρό κόστος νοσηλείας
• η ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου λόγω του μικρού μήκους τομών
• το μικρότερο ποσοστό δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων
• η δυνατότητα να συνδυαστεί η διαγνωστική λαπαροσκόπηση με την χειρουργική λαπαροσκοπική επέμβαση, χωρίς να χρειάζεται δεύτερο χειρουργείο

Ολα τα παραπάνω καθιέρωσαν την λαπαροσκοπική χειρουργική ως μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση των περισσοτέρων παθολογικών καταστάσεων των έσω γεννητικών οργάνων.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι προέκταση της μικροχειρουργικής, μια και εφαρμόζονται πλήρως οι βασικές αρχές της, δηλαδή η μεγέθυνση, η σχολαστική αιμόσταση, η προστασία των ιστών του περιτοναίου και η διατήρηση των ιστών σε υγρή κατάσταση. Απαιτεί πλήρη γνώση της ανατομικής και της φυσιοπαθολογίας των έσω γεννητικών οργάνων, ικανή εμπειρία στην χρήση των ενδοσκοπικών μηχανημάτων, εργαλείων και τεχνικών, όπως και ειδική εξειδίκευση των αναισθησιολόγων.

Διαγνωστική λαπαροσκόπηση

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μας επιτρέπει την προσεκτική εξέταση των αναπαραγωγικών οργάνων, όπως στη λαπαροσκόπηση μήτρας, στις ωοθήκες και τις σάλπιγγες, καθώς και άλλων οργάνων της κοιλιακής χώρας (συκώτι, χοληδόχος κύστη, έντερο, ουροδόχος κύστη, ουρητήρες και διάφραγμα).

Στις ενδείξεις για την πραγματοποίηση διαγνωστικής λαπαροσκόπησης περιλαμβάνονται ο χρόνιος πυελικός πόνος και η υπογονιμότητα. Εξετάζονται όλα τα όργανα και μπορούμε να γεμίσουμε τις σάλπιγγες με μια χρωστική για να ελεγχθεί η ύπαρξη τυχόν απόφραξης. Αν βρεθεί κάποια ανωμαλία, τότε εφαρμόζεται η ανάλογη θεραπεία με βάση το προεγχειρητικό πλάνο που έχει χαραχθεί μαζί με την ασθενή, το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει άμεση λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση, χωρίς να χρειάζεται δεύτερο χειρουργείο αργότερα.

Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις

Λαπαροσκοπικά αντιμετωπίζονται παθήσεις των σαλπίγγων, των ωοθηκών, της μήτρας ή άλλες παθολογικές καταστάσεις της ελάσσονος πυέλου. Οι επεμβάσεις αυτές αφορούν στην υπογονιμότητα, στην γυναικολογική χειρουργική και στην ουρογυναικολογία.

Λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυώματος - Ινομυωματεκτομή

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των ινομυωμάτων της μήτρας γίνεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Ο αριθμός των ινομυωμάτων, το μέγεθος και η εντόπισή τους, ιδιαίτερα εάν ευρίσκονται κοντά σε μεγάλα αγγεία, στον ουρητήρα ή στη σάλπιγγα, περιορίζει την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης . Η χορήγηση προεγχειρητικά GnRH αναλόγων ελαττώνει σημαντικά το μέγεθος των ινομυωμάτων και περιορίζει την απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της επέμβασης. Τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής εξαίρεσης των ινομυωμάτων, εφ’όσον φυσικά τηρούνται τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί, κρίνονται ιδιαίτερα ικανοποιητικά.

Λαπαροσκοπική αφαίρεση μήτρας - Υστερεκτομή

Η ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας και η μεγάλη εμπειρία που αποκτήθηκε τα τελευταία χρόνια βοήθησε ώστε η αφαίρεση μήτρας (υστερεκτομή) να μπορεί σήμερα σε αρκετές περιπτώσεις να διενεργηθεί λαπαροσκοπικά. Συγκεκριμένα, εφαρμόζεται η λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομή (LAVH). Τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά λόγω ελάττωσης της διάρκειας της επέμβασης, της απώλειας αίματος και των περιορισμένων μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Αφαίρεση ωοθηκών

Η αφαίρεση ωοθηκών γίνεται για την αντιμετώπισης κάποιας πάθησης ή για την αποφυγή του καρκίνου των ωοθηκών. Η αφαίρεση ωοθηκών λαπαροσκοπικά συστήνεται λόγω των πολλών πλεονεκτημάτων της λαπαροσκοπικής μεθόδου.

Συμφύσεις - Συμφυσιόλυση

Οι συμφύσεις της ελάσσονος πυέλου , περιορισμένες ή εκτεταμένες, χαλαρές ή στερρές, μπορεί να αφορούν όλα τα όργανα της ελάσσονος πυέλου και να είναι αιτία υπογονιμότητας ή και πυελικού άλγους. Με την βοήθεια της λαπαροσκοπικής χειρουργικής διενεργείται λύση των συμφύσεων με σκοπό την ανατομική αποκατάσταση των οργάνων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την βελτίωση της γονιμότητας, όταν υπάρχει πρόβλημα υπογονιμότητας, και την βελτίωση ή απαλλαγή από το χρόνιο πυελικό άλγος. Εκτιμάται ότι το ποσοστό κύησης μετά από λαπαροσκοπική συμφυσιόλυση ανέρχεται στο 55-60%.

Κωδωνοπλαστική - Πλαστική σαλπίγγων

Σε περιπτώσεις φίμωσης του τελικού τμήματος της σάλπιγγας (συγκόλληση των κροσσών μεταξύ τους χωρίς όμως να υπάρχει πλήρης απόφραξη) διενεργείται λαπαροσκοπικά διάνοιξη και αποκατάσταση του κωδωνικού άκρου. Το ποσοστό κύησης μετά την λαπαροσκοπική κωδωνοπλαστική ανέρχεται στο 50% περίπου, εξαρτώμενο φυσικά από την λειτουργική ικανότητα του επιθηλίου της σάλπιγγας.

Σαλπιγγοστομία - Υδροσάλπιγγα

Εάν υπάρχει τελεία περιφερική απόφραξη των σαλπίγγων κι έχει δημιουργηθεί υδροσάλπιγγα, διενεργείται διάνοιξη του στομίου, αναστροφή και καθήλωση ώστε να διατηρηθεί η βατότητα. Η βελτίωση της γονιμότητας σε αυτές τις περιπτώσεις εξαρτάται από το μέγεθος της υδροσάλπιγγας, το πάχος του τοιχώματος της και την κατάσταση του επιθηλίου της. Το ποσοστό κύησης κυμαίνεται στο 20-30%.

Αναστόμωση σαλπίγγων

Σε περιπτώσεις απόφραξης της σάλπιγγας σε διάφορα τμήματά της διενεργείται λαπαροσκοπικά εκτομή της αποφραχθείσας περιοχής και με την βοήθεια ειδικών λεπτών ραμμάτων τελικο-τελική αναστόμωση. Τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την αιτία της απόφραξης (φλεγμονή ή απολίνωση), τον χρόνο από την απόφραξη και φυσικά την τεχνική που ακολουθείται, σε γενικές γραμμές όμωςείναι ικανοποιητικά. Ιδιαίτερα , εάν η απόφραξη αφορά στον ισθμό ή στο κέρας της μήτρας, το ποσοστό επιτυχίας ανέρχεται στο 80% περίπου, λόγω του ότι τα υπόλοιπα τμήματα της σάλπιγγας, τα οποία έχουν και την σπουδαιότερη σημασία για την σύλληψη, είναι φυσιολογικά.

Σαλπιγγεκτομή

Όταν υπάρχει σοβαρού βαθμού βλάβη της σάλπιγγας και εκτιμάται ότι η εφαρμογή μιας από τις ανωτέρω επεμβάσεις δεν θα έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα ή ακόμη σε γυναίκες με υδροσάλπιγγες, οι οποίες πρόκειται να υποβληθούν σε εξωσωματική γονιμοποίηση, διενεργείται εξαίρεση της σάλπιγγας. Σαλπιγγεκτομή επίσης γίνεται σε ρήξη σαλπιγγικής κύησης.

Κύστες ωοθηκών

Οι κύστες στις ωοθήκες, ανεξάρτητα από το μέγεθός τους, μπορούν να αφαιρεθούν ολόκληρες λαπαροσκοπικά, καθώς αποκόπτονται προσεκτικά από την ωοθήκη και αφαιρούνται από το σώμα με ασφάλεια.  Προεγχειρητικά πρέπει να γίνεται λεπτομερής εκτίμηση, ώστε να αποκλεισθεί η περίπτωση κακοήθειας. Σε περίπτωση υποψίας κακοήθειας, επιβάλλεται η διενέργεια ταχείας βιοψίας.

Αντιμετώπιση παθήσεων των ωοθηκών

Σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών που δεν έχουν ανταποκριθεί στις κλασσικές θεραπευτικές μεθόδους για επίτευξη κύησης, διενεργείται με την βοήθεια μονοπολικής διαθερμίας ή ακτίνων Laser drilling των ωοθηκών (δημιουργία μικρών πολλαπλών οπών, 5-6 ανά ωοθήκη).

Εξωμήτρια κύηση

Η έκτοπη κύηση αποτελεί σήμερα απόλυτη ένδειξη λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης. Σε περίπτωση αδιατάρακτης σαλπιγγικής κύησης διενεργείται σαλπιγγοτομία, ενώ σε περίπτωση ρήξης σαλπιγγεκτομή. Εάν προτιμηθεί να ακολουθηθεί συντηρητική αντιμετώπιση όπως π.χ. στην διάμεση έκτοπη κύηση, χορηγείται λαπαροσκοπικά μεθοτρεξάτη.

Λεμφαδενεκτομή

Η λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία είναι εφικτή σήμερα και διενεργείται σε περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, του ενδομητρίου και των ωοθηκών. Η υπό μεγέθυνση εκτέλεση της επέμβασης, ο περιορισμός της αιμορραγίας και η δυνατότητα συνδυασμού της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομίας με την κολπική υστερεκτομία είναι στοιχεία που δικαιολογούν το ότι η επέμβαση αυτή κερδίζει, με την πάροδο του χρόνου, έδαφος έναντι της κλασικής.

Λαπαροσκοπική προσέγγιση της ακράτειας ούρων

Η δυνατότητα προσπέλασης του χώρου του Retzius οδήγησε στην εφαρμογή λαπαροσκοπικών τεχνικών για την ανύψωση του αυχένα της ουροδόχου κύστεως με σκοπό την αντιμετώπιση της ακράτειας των ούρων. Η αντιπροσωπευτική επέμβαση είναι η ουρηθροπηξία κατά Burch. Η τεχνική της εγχείρησης Burch συνίσταται στην παρασκευή του χώρου του Retzius και στην τοποθέτηση ειδικών ραμμάτων μεταξύ του συνδέσμου του Cooper και του ηβοουρηθρικού. Τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι ικανοποιητικά με ποσοστό επιτυχίας 90% περίπου και ποσοστό υποτροπής 10%.

Άλλες επεμβάσεις

Λαπαροσκοπικά μπορούν να αντιμετωπισθούν και άλλες παθολογικές καταστάσεις της ελάσσονος πυέλου. Διατομή του προιερού νεύρου και των ιερομητρικών συνδέσμων σε περιπτώσεις χρόνιου πυελικού άλγους ή δυσπαρεύνειας, ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος σε περίπτωση πρόπτωσής του και τέλος καταστροφή των εστιών ενδομητρίωσης στο τοιχωματικό περιτόναιο ή στα διάφορα όργανα της ελάσσονος πυέλου γίνονται λαπαροσκοπικά με ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Υδρολαπαροσκόπηση

Η υδρολαπαροσκόπηση είναι διαγνωστική μέθοδος, η οποία εξελίχθηκε τα τελευταία χρόνια. Με την βοήθεια ενός λεπτού καθετήρα εισάγεται από τον οπίσθιο κολπικό θόλο φυσιολογικός ορός στον δουγλάσειο χώρο και με την βοήθεια λεπτού και εύκαμπτου τηλεσκοπίου, που εισάγεται με τον ίδιο τρόπο όπως και ο καθετήρας, γίνεται επισκόπηση των σαλπίγγων, των ωοθηκών και του δουγλάσειου.

Η υδρολαπαροσκόπηση είναι μέθοδος διαγνωστική και δεν δίνει την δυνατότητα επεμβατικών χειρισμών, έχει το πλεονέκτημα όμως της εφαρμογής με τοπική αναισθησία σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και άμεσης και ταχείας διάγνωσης σε περιπτώσεις πυελικού άλγους ή υπογονιμότητας.