Πρόωρος τοκετός

Δείτε την κάλυψη του ΙΑΣΩ από το ταμείο σας!

Πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων

Ως πρόωρος τοκετός χαρακτηρίζεται ο τοκετός, ο οποίος επισυμβαίνει πριν από την 37η εβδομάδα της κύησης.

Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού κυμαίνεται στο 5%-15%. Σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό αυξάνει από κύηση σε κύηση. Υπάρχει πιθανότητα 30% επανεμφάνισης της επιπλοκής αυτής σε έγκυο με ιστορικό πρόωρου τοκετού. Η πιθανότητα αυξάνει σε 60% σε μία τρίτη κύηση, εάν έχουν προηγηθεί δύο πρόωροι τοκετοί.

Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, διότι συνδέεται με σοβαρές εμβρυϊκές επιπλοκές και αυξημένη νεογνική θνησιμότητα. Τα πρόωρα νεογνά χρειάζεται να νοσηλευθούν σε ειδικές μονάδες εντατικής παρακολούθησης. Οι επιπτώσεις στην σωματική και στην νοητική εξέλιξη τους εξαρτώνται από τον βαθμό της προωρότητας και από τις τυχόν επιπλοκές που θα παρουσιασθούν κατά την νοσηλεία στις ειδικές μονάδες.

Αιτιολογία - Παθογένεια

Πολλές καταστάσεις, μαιευτικές - γυναικολογικές, παθολογικές ή ανατο-μικές συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα πρόωρου τοκετού.

Μαιευτικά - Γυναικολογικά αίτια

Υπερτασική νόσος της κύησης, προδρομικός πλακούντας, πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια, πολύδυμη κύηση, υδράμνιο ή ολιγάμνιο, πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, γενετικές ανωμαλίες, παρουσία χωροκατακτητικών εξεργασιών στα έσω γεννητικά όργανα (ινομυώματα, όγκοι ωοθήκης) και ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στην μήτρα.

Παθολογικά αίτια

Σοβαρές συστηματικές παθήσεις, ενδοκρινικές διαταραχές, διάφορες φλεγμονές (ουρολοιμώξεις, φλεγμονές του γεννητικού συστήματος, σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα κ.ά.), κατάχρηση καπνού ή αλκοόλ, κακή διατροφή ή παχυσαρκία.

Ανατομικά αίτια

Ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας, συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας (μονόκερη, δίκερη κ.ά.). Όλες αυτές οι καταστάσεις μπορούν να πυροδοτήσουν τους μηχανισμούς έκλυσης του τοκετού (πτώση των επιπέδων της προγεστερόνης, αύξηση της τοπικής παραγωγής προσταγλανδινών κλπ.) με αποτέλεσμα, εάν δεν επιτευχθεί αναστολή, πρόωρο τοκετό.

Κλινική εικόνα - Διάγνωση

Κύριο σύμπτωμα είναι οι συσπάσεις της μήτρας, οι οποίες είναι περιοδικές, αυξανόμενης έντασης, διάρκειας τουλάχιστον 30 sec και συχνότητας δυο τουλάχιστον ανά 10 min. Οι συσπάσεις αυτές προκαλούν προοδευτική εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου, αιμόρροια μικρή ή μεγάλη εάν υπάρχει προδρομικός πλακούντας ή πρόωρη αποκόλληση, και πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων σε ένα ποσοστό 20%-25%. Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση των προώρων συσπάσεων θα πρέπει να παρακολουθηθεί η επίτοκος, κλινικά και καρδιοτοκογραφικά τουλάχιστον για 30 min.

Αντιμετώπιση

Εφ' όσον έχει τεθεί η διάγνωση του προώρου τοκετού, η απόφαση για τον τρόπο αντιμετώπισης του εξαρτάται από την εκτίμηση των ωδίνων και των ευρημάτων από την γυναικολογική εξέταση (εξάλειψη τραχήλου, διαστολή) καθώς και από την παρουσία ή όχι αντενδείξεων αναστολής του τοκετού. Αντενδείξεις προσπάθειας αναστολής του προώρου τοκετού είναι η βαριά υπερτασική νόσος της κύησης, η αθρόα αιμορραγία από τον κόλπο, η χοριοαμνιονίτιδα, η ερυθροβλάστωση του εμβρύου, το νεκρό έμβρυο, οι συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου που είναι ασύμβατες με την ζωή και, τέλος, διαστολή τραχήλου >4 cm και εξάλειψη >75%.

Υπολογίζεται ότι τελικά στο 25% των περιπτώσεων επιχειρείται προσπάθεια αναστολής του τοκετού. Στο υπόλοιπο 75% δεν επιχειρείται, διότι υπάρχει κάποια αντένδειξη. Στις περιπτώσεις εκείνες που αποφασίζεται αναστολή του προώρου τοκετού, περίπου το 50% των εγκύων ανταποκρίνεται καλά με κατάκλιση. Στις περισσότερες από αυτές τις γυναίκες η κύηση παρατείνεται τουλάχιστον κατά δύο εβδομάδες. Η αντιμετώπιση του προώρου τοκετού συνίσταται σε προσπάθεια αναστολής των συσπάσεων της μήτρας και συγχρόνως σε προσπάθεια ωρίμανσης των πνευμόνων του εμβρύου προς αποφυγή εμφάνισης του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας στο νεογνό. Η αναστολή των συσπάσεων επιτυγχάνεται με την χορήγηση διαφόρων φαρμακευτικών το-κολυτικών σκευασμάτων.

Β-συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες

Η ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση των ουσιών αυτών αναστέλλει τις συσπάσεις της μήτρας (τοκόλυση) δρώντας απευθείας στους β2-αδρενεργικούς υποδοχείς της μήτρας και στα μητριαία αγγεία. Κυριότεροι εκπρόσωποι της ομάδας αυτής είναι η ριτοδρίνη, η φενοτερόλη και η τερμπουταλίνη. Οι σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές των φαρμάκων αυτών είναι η εκδήλωση τρόμου, ταχυκαρδίας, υπότασης, ναυτίας, εμέτων, υποκαλιαιμίας, υπεργλυκαιμίας, μεταβολικής οξέωσης και πνευμονικού οιδήματος. Η χορήγηση των φαρμάκων αυτών αντενδείκνυται σε έγκυες με καρδιοπάθεια, εκλαμψία, υπόταση και υπερθυρεοειδισμό. Τέλος, σε έγκυες με μη ρυθμιζόμενο σακχαρώδη διαβήτη η χρήση των β-συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή.

Αντιπροσταγλανδικοί παράγοντες

Οι αντιπροσταγλανδικοί παράγοντες, με κύριο εκπρόσωπο την ινδομεθακίνη, προκαλούν αναστολή του ενζύμου κυκλοοξυγενάση, που συμμετέχει στην σύνθεση των προσταγλανδινών. Για την αναστολή του προώρου τοκετού η ινδομεθακίνη χρησιμοποιείται με την μορφή υπόθετων από το ορθό.

Θειικό μαγνήσιο

Παρ’ όλο που είναι λιγότερο δραστικό από την ριτοδρίνη, αποτελεί την καλύτερη εναλλακτική λύση στην περίπτωση που οι συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες αντενδείκνυνται ή προκαλούν τοξικά φαινόμενα.

Αποκλειστές των διαύλων Ca+

Κυριότερος εκπρόσωπος των παραγόντων αυτών είναι η νιφεδιπίνη, η δράση της οποίας προκαλεί αγγειοδιαστολή, αρνητική ινότροπο δράση και αναστολή της δραστηριότητας του μυομητρίου.

Ανταγωνιστές της οξυτοκίνης

Πρόκειται για ουσίες με ισχυρή τοκολυτική δράση, αφού δεσμεύουν τους υποδοχείς της οξυτοκίνης στο μυομήτριο. Είναι εξίσου αποτελεσματικές με τους συμπαθητικομιμητικούς παράγοντες, αλλά παρουσιάζουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Κυριότερος εκπρόσωπος των ουσιών αυτών είναι το ατοσιμπάν.

Παράλληλα με την χορήγηση των τοκολυτικών φαρμάκων χορηγούνται στην μητέρα γλυκοκορτικοειδή για την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου μέσω αύξησης της παραγωγής του επιφανειοδραστικού παράγοντα των κυψελίδων των πνευμόνων του εμβρύου.

Όταν δεν υπάρχει προοπτική αποτελεσματικής αναστολής των συσπάσεων της μήτρας, αποφασίζεται η συνέχιση του τοκετού. Η διεκπεραίωση του μπορεί να γίνει είτε κολπικά είτε με την διενέργεια καισαρικής τομής. Σε κεφαλική προβολή προτιμάται ο κολπικός τοκετός με διενέργεια ευρείας περινεοτομίας. Η χορήγηση οξυτοκίνης για ενίσχυση των ωδίνων μπορεί να είναι χρήσιμη, συνιστάται όμως ιδιαίτερη προσοχή. Σε ισχιακή προβολή προτιμάται η διεκπεραίωση του τοκετού με καισαρική τομή.

ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΕΜΒΡΥΪΚΩΝ ΥΜΕΝΩΝ

Ρήξη των εμβρυϊκών υμένων μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε στιγμή κατά την διάρκεια της κύησης. Η ρήξη των υμένων έχει επιπτώσεις, όταν το έμβρυο είναι πρόωρο (ρήξη των υμένων πριν από την 37η εβδομάδα) ή σε περίπτωση που το έμβρυο είναι ώριμο (μετά την 37η εβδομάδα), εάν το διάστημα μεταξύ της ρήξης των υμένων και της έναρξης του τοκετού είναι παρατεταμένο.

Η συχνότητα της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων υπολογίζεται ότι είναι 10% περίπου στο σύνολο των κυήσεων.

Η πρόωρη ρήξη των υμένων δυνατόν να έχει δυσμενείς επιπτώσεις τόσο στην μητέρα όσο και στο έμβρυο. Ανάλογα με την χρονική στιγμή που θα συμβεί (εβδομάδα της κύησης) αλλά και ανάλογα με το διάστημα που θα μεσολαβήσει μέχρι τον τοκετό, μπορεί να αποτελέσει αιτία προώρου τοκετού, πρόπτωσης της ομφαλίδας ή και ανάπτυξης χοριοαμνιονίτιδας.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία της πρόωρης ρήξης των υμένων δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως. Φαίνεται, όμως, να σχετίζεται με αρκετές καταστάσεις, όπως με ανιούσες φλεγμονές των γεννητικών οργάνων, με γενικευμένες λοιμώξεις, με ανεπάρκεια του τραχήλου, με πολύδυμη κύηση, με υδράμνιο και με ανώμαλο σχήμα ή προβολή του εμβρύου. Ορισμένες φορές δεν μπορεί να διαπιστωθεί κάποια συγκεκριμένη αιτία. Σε αυτές τις περιπτώσεις πιθανολογείται ότι υπάρχει ιδιοπαθής ευθρυψία των εμβρυϊκών υμένων.

Πρακτικά, οι ανιούσες φλεγμονές του κατωτέρου γεννητικού συστήματος είναι η κύρια αιτία της πρόωρης ρήξης των υμένων λόγω ανάπτυξης τοπικής φλεγμονής και επακόλουθης μείωσης της αντίστασης των εμβρυϊκών υμένων.

Κλινική εικόνα - Διάγνωση

Η διάγνωση της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων στηρίζεται στην κλινική εικόνα, τα ευρήματα κατά την γυναικολογική εξέταση και την αναγνώριση σημείων λοίμωξης, κλινικών ή εργαστηριακών, εφ' όσον έχει αναπτυχθεί χοριοαμνιονίτιδα. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν αιφνίδια εκροή υγρών από τον κόλπο. Δυνατόν να υπάρχουν, μπορεί όμως και να απουσιάζουν, συσπάσεις της μήτρας. Μερικές φορές είναι δύσκολο να προσδιορισθεί από την έγκυο εάν πρόκειται για εκροή αμνιακού υγρού ή κολπικών εκκρίσεων ή ούρων. Πρόσθετες πληροφορίες, οι οποίες μπορεί να φανούν χρήσιμες, είναι το χρώμα και η σύσταση του υγρού και σε περίπτωση εκροής μεγάλης ποσότητας υγρών η μείωση του μεγέθους της μήτρας και η κάθοδος του πυθμένα της.

Η κολπική εξέταση, η οποία πρέπει να γίνεται με όλους τους κανόνες ασηψίας, θέτει ουσιαστικά την διάγνωση. Με την επισκόπηση του τραχήλου ελέγχεται η ποσότητα, το χρώμα και η διαφάνεια του υγρού που εκρέει. Ο έλεγχος του ρΗ του υγρού με διάφορες δοκιμασίες (υδραζίνης ή υδροξειδίου του καλίου) επιβεβαιώνει την διάγνωση. Σε αμφίβολες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσουν ειδικές εξετάσεις, όπως ο προσδιορισμός εμβρυϊκών κυττάρων στο υγρό ή η ανίχνευση ορισμένων πρωτεϊνών. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος, εάν οι απώλειες του αμνιακού υγρού είναι μεγάλες, συνεισφέρει στην διάγνωση με την διαπίστωση ελαττωμένου όγκου αμνιακού υγρού.

Η ανάπτυξη φλεγμονής (χοριοαμνιονίτιδας) αναγνωρίζεται από την συμπτωματολογία και τα εργαστηριακά ευρήματα.

Η χοριοαμνιονίτιδα αποτελεί ενδοαμνιακή λοίμωξη ως αποτέλεσμα της ανόδου παθογόνων μικροοργανισμών από τον κόλπο στην αμνιακή κοιλότητα. Εμφανίζεται σε ποσοστό 1%-5% των κυήσεων και η φλεγμονή αφορά, εκτός του αμνιακού υγρού, στους υμένες, στον πλακούντα και στην μήτρα.

Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί, που συνήθως απομονώνονται, είναι οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Β και D, κολοβακτηρίδια και αναερόβια μικρόβια.

Η χοριοαμνιονίτιδα εκδηλώνεται αρχικά με υψηλό πυρετό και ταχυκαρδία, ενώ αργότερα παρουσιάζεται άλγος υπογαστρίου, εμβρυϊκή ταχυκαρδία και δύσοσμη κολπική έκκριση.

Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση (>16.000/ml) και αύξηση της τιμής της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Σημαντική βοήθεια στην διάγνωση της χοριοαμνιονίτιδας μπορεί να προσφέρει η αμνιοπαρακέντηση και η λήψη αμνιακού υγρού για καλλιέργεια.

Η χοριοαμνιονίτιδα, σπανίως, μπορεί να οδηγήσει σε σηπτικό shock με δραματικές επιπτώσεις στην υγεία της εγκύου λόγω εγκατάστασης, στην τελική του φάση, διάχυτης ενδαγγειακής πήξης.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης εξαρτάται κυρίως από την ηλικία της κύησης.

Ηλικία κύησης >36 εβδομάδων και βάρος εμβρύου >2.500gr

Στο 90% των περιπτώσεων επέρχεται φυσιολογικός τοκετός μέσα στο πρώτο 24ωρο. Σε αντίθετη περίπτωση, και μετά την πάροδο 8-12 ωρών, συνιστάται πρόκληση τοκετού με στόχο την μείωση του κινδύνου ανάπτυξης φλεγμονής.

Ηλικία κύησης μεταξύ 34-36 εβδομάδων και βάρος εμβρύου μεταξύ 2.000-3.000 gr.

Σε αυτήν την περίπτωση συνιστάται πρόκληση τοκετού. Σε μερικές περιπτώσεις επιβάλλεται η αναμονή για 24-48 ώρες με στόχο την βελτίωση της πνευμονικής ωριμότητας.

Ηλικία κύησης μεταξύ 26-34 εβδομάδων και βάρος εμβρύου μεταξύ 500-2.000 gr.

Σε περίπτωση ένδειξης πνευμονικής ωριμότητας ή χοριοαμνιονίτιδας θα πρέπει να διενεργείται πρόκληση τοκετού. Εάν ο δείκτης λεκιθικής / σφιγγομυελίνης είναι ενδεικτικός πνευμονικής ανωριμότητας του εμβρύου και δεν υπάρχει ένδειξη φλεγμονής, η έγκυος θα πρέπει να παραμείνει κλινήρης και υπό συνεχή ιατρική παρακολούθηση. Θα πρέπει να νοσηλευθεί σε ειδική μονάδα εντατικής παρακολούθησης εγκύων, να ελέγχεται καθημερινά για τυχόν εμφάνιση κλινικών σημείων χοριοαμνιονίτιδας, και σε τακτά χρονικά διαστήματα να υποβάλλεται σε έλεγχο των λευκών αιμοσφαιρίων, των επιπέδων της CRP στον ορό και σε καλλιέργεια κολπικού υγρού. Η χορήγηση αντιβιοτικών εξαρτάται από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας. Η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών είναι σημείο αμφιλεγόμενο, ενώ η χορήγηση κορτικοστεροειδών με σκοπό την ωρίμανση των πνευμόνων φαίνεται να έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα, αν και υπάρχει ο φόβος επίσπευσης ή επιδείνωσης της φλεγμονής. Τέλος, ο ρόλος των τοκολυτικών φαρμάκων στην πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων παραμένει σημείο αμφιλεγόμενο.

Εάν σε οποιαδήποτε περίπτωση διαπιστωθεί φλεγμονή, επιβάλλεται η άμεση πρόκληση τοκετού.

Ηλικία κύησης < 26 εβδομάδων και βάρος εμβρύου < 500 gr Συνιστάται πρόκληση τοκετού, διότι στην ηλικία αυτή οι ελπίδες για επιβίωση του εμβρύου είναι ελάχιστες, ενώ αντίθετα ο κίνδυνος για ανάπτυξη ενδομήτριας λοίμωξης είναι αρκετά σημαντικός.

Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Δρ. Θάνο Παράσχο στα τηλέφωνα +(30) 210 6774104 και +(30) 697 3000432 ή συμπληρώνοντας την φόρμα επικοινωνίας μας.