Χειρουργική αποκατάσταση υδροσάλπιγγας πριν την εξωσωματική

• Εφ’όσον η παρουσία υδροσάλπιγγας αποτελεί την κυριότερη αιτία διαταραχής του περιβάλλοντος της ενδομητρικής κοιλότητος εμποδίζοντας την εμφύτευση του εμβρύου, είναι γενικά παραδεκτό ότι η σαλπιγγοστομία, η σαλπιγγεκτομή ή η απολίνωση του μητριαίου τμήματος της σάλπιγγας επαναφέρει στα συνήθη τα ποσοστά συλλήψεων μετά την εξωσωματική γονιμοποίηση.
• Μια από τις πρώτες εργασίες οι οποίες απέδειξε ότι η χειρουργική αποκατάσταση των σαλπίγγων βελτιώνει το ποσοστό κυήσεων ήταν του Vandromme και των συνεργατών του το 1995 οι οποίοι συνέκριναν τρεις ομάδες γυναικών με υδροσάλπιγγες, με σαλπιγγεκτομές και με φυσιολογικές σάλπιγγες. Τα ποσοστά κυήσεων ήταν αντίστοιχα 10%, 22% και 31%.
• Ο Kassbji και οι συνεργάτες (1994) συνέκριναν 118 ασθενείς με υδροσάλπιγγες και 157 ασθενείς, οι οποίες υποβλήθηκαν σε σαλπιγγεκτομή και IVF και βρήκαν ποσοστό κυήσεων 18% στην πρώτη ομάδα και 31% στην δεύτερη.
• Ο Levy και οι συνεργάτες (1996) σε αναδρομική μελέτη συνέκριναν τρεις διαφορετικές χειρουργικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με υδροσάλπιγγες. Η ομάδα των γυναικών στην οποία δεν έγινε καμία χειρουργική επέμβαση είχε ποσοστό κύησης 8,5%. Η ομάδα με σαλπιγγοστομία 17%, με σαλπιγγεκτομή 28% και απολίνωση 26%.
• Η πρώτη προοπτική μελέτη η οποία του απέδειξε ότι η εξαίρεση των υδροσαλπίγγων βελτιώνει τα ποσοστά κυήσεων ήταν από τον Shelton και τους συνεργάτες του το 1966. Μετά την σαλπιγγεκτομή το ποσοστό συλλήψεων αυξήθηκε στο 25%.
• Επίσης ο Murray και οι συνεργάτες (1966) ανέφεραν ποσοστό κυήσεων 16% σε 25 γυναίκες με υδροσάλπιγγες και 37% σε 107 γυναίκες χωρίς υδροσάλπιγγες.

Μελέτη του EmBIO για την επίδραση της υδροσάλπιγγας στις πιθανότητες κύησης

Στη δική μας μελέτη, η οποία συνεχίζεται, βρέθηκε ότι σε 80 ασθενείς με υδροσάλπιγγα ΙΙΙ και IV σταδίου το ποσοστό κλινικής κυήσεως ήταν 10%, ενώ σε 17 ασθενείς με σοβαρού βαθμού πυελοπεριτονίτιδα και υδροσάλπιγγες (frozen pelvis) 8%.

26 ασθενείς με υδροσάλπιγγες οι οποίες είχαν τουλάχιστον μία αποτυχημένη προσπάθεια IVF και υποβλήθηκαν σε σαλπιγγεκτομή το ποσοστό κυήσεων ήταν 18%.

45 γυναίκες με υδροσάλπιγγες Ι και ΙΙ σταδίου υποβλήθηκαν σε σαλπιγγοστομία με λαπαροσκοπική χειρουργική και τα ποσοστά κυήσεων ήταν 17%.

22 ασθενείς με υδροσάλπιγγες οι οποίες υποβλήθηκαν σε τομή του τελικού τμήματος του ισθμού της σάλπιγγας με τη βοήθεια ακτίνων λέιζερ CO2 τo ποσοστό κυήσεων ήταν 15% .

Δεν είναι πλήρως εξακριβωμένο, εάν η σαλπιγγεκτομή έχει καταστρεπτικό αποτέλεσμα στην αιμάτωση και την νεύρωση της ωοθήκης οι οποίες ως γνωστόν είναι σημαντικές παράμετροι για την ωοθυλακιογέννεση, την παραγωγή των ορμονών, όπως και την ποιότητα και τον αριθμό των ωαρίων.

Άλλα μειονεκτήματα της σαλπιγγεκτομής είναι η εμφάνιση λειτουργικών κύστεων της ωοθήκης και βέβαια η αδυναμία εφαρμογής χειρουργικής αποκατάστασης της σάλπιγγας, μετά επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Οι Verhulst και οι συνεργάτες του (1986) υποστηρίζουν ότι η αμφοτερόπλευρη σαλπιγγεκτομή δεν επηρεάζει την ωοθηκική διέγερση σε IVF-ET. Οι ανωτέρω συγγραφείς δεν βρήκαν στατιστικώς σημαντική διαφορά όσον αφορά το χρονικό διάστημα διέγερσης, τα προωρρηκτικά επίπεδα της οιστραδιόλης, και τον αριθμό των ωαρίων μεταξύ των δύο ομάδων. Καθοριστικό σημείο είναι όταν αποφασισθεί σαλπιγγεκτομή με οποιαδήποτε τεχνική να διενεργείται η τομή όσο το δυνατόν πλησιέστερα στην σάλπιγγα, για την μικρότερη καταστροφή της αιμάτωσης της ωοθήκης. Τονίζεται ιδιαίτερα η προσπάθεια διατήρησης της αιμάτωσης των αναστομωτικών αγγείων μεταξύ της ωοθήκης και της σάλπιγγας.

Ωρισμένοι συγγραφείς προτείνουν την παρακέντηση της υδροσάλπιγγας και την αναρρόφηση του υγρού της πριν από την παραλαβή των ωαρίων με σχετικά καλά αποτελέσματα. Είναι όμως εμφανής ο κίνδυνος μετέπειτα φλεγμονής, όπως επίσης παρατηρήθηκε και αυξημένο ποσοστό αποβολών λόγω της επανασυσσώρευσης του υγρού της υδροσάλπιγγας μετά την παρακέντηση. (Murray και συν. 1998)

Η συχνότης εμφάνισης έκτοπης κύησης μετά σαλπιγγεκτομή σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε IVF ανέρχεται στο 4%, σύμφωνα με τη μελέτη του Dubuisson (1996). Η πιθανή ερμηνεία της επιπλοκής αυτής είναι η αποτυχία εξαίρεσης του μητριαίου τμήματος της σάλπιγγας.

Ο Andersen και οι συν. (1994) παρατήρησαν υψηλό ποσοστό αποβολών (70%) σε ασθενείς με υδροσάλπιγγες μετά IVF, ενώ σε γυναίκες χωρίς υδροσάλπιγγες το ποσοστό ανέρχονταν στο 36%.

Η σαλπιγγοσκόπηση αποτελεί ένα σημαντικό διαγνωστικό μέσο για την εκτίμηση της κατάστασης του βλεννογόνου της σάλπιγγας και επιτρέπει τον ακριβή καθορισμό της παθολογικής κατάστασης του επιθηλίου της. (Vasquez 1995, Brosens 1996).

O καθορισμός του τύπου της υδροσάλπιγγας βάσει των κριτηρίων τα οποία θεσπίσθηκαν από την διεθνή ομοσπονδία γυναικολόγων, βοηθάει σημαντικά τον χειρουργό να αποφασίσει και στη συνέχεια να προτείνει στην ασθενή την επανορθωτική χειρουργική της υδροσάλπιγγας ή την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Οι Putteman και Brosens σε μια αντιπαράθεση το 1996, συμφώνησαν τελικώς, ότι δεν πρέπει να διενεργείται σαλπιγγεκτομή πριν να διαγνωσθεί με ακρίβεια η ύπαρξη σοβαρής παθολογίας της σάλπιγγας και ιδιαίτερα του βλεννογόνου της, ή κάποια ειδική χρόνια φλεγμονή της σάλπιγγας. Προτείνουν δε απαραίτητα την σαλπιγγοσκόπηση πριν την χειρουργική επέμβαση για την ακριβή εκτίμηση της καταστάσεως του επιθηλίου της σάλπιγγας και εάν δεν υπάρχει σοβαρού βαθμού βλάβη, η αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι η σαλπιγγοστομία.

Η δική μας στρατηγική στις ασθενείς με υδροσάλπιγγες είναι κατ’αρχήν η εκτίμηση και των άλλων αιτιών στειρότητας όπως η ηλικία, η λειτουργία της ωοθήκης και ο ανδρικός παράγων. Στη συνέχεια διενεργείται λαπαροσκόπηση και σαλπιγγοσκόπηση.

Εάν υπάρχει υδροσάλπιγγα Ι ή ΙΙ σταδίου στον ίδιο χρόνο επιχειρείται σαλπιγγοστομία και αναμονή συνήθως μέχρι 16-18 μήνες.

Εάν είναι υδροσάλπιγγα ΙΙΙ ή IV σταδίου διενεργείται σαλπιγγεκτομή ή τομή της σάλπιγγας όσο γίνεται πλησιέστερα στη μήτρα με ακτίνες Λέιζερ CO2 ή με διαθερμία και κατόπιν εξωσωματική γονιμοποίηση.

Δυστυχώς δεν υπάρχουν δημοσιευμένες μελέτες που να ελέγχουν τις σάλπιγγες με σαλπιγγοσκόπηση πριν την σαλπιγγεκτομή και τα επακόλουθα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Απαιτούνται προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να αποδεικνύουν τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της εξωσωματικής γονιμοποίησης μετά την σαλπιγγεκτομή ή τις άλλες χειρουργικές τεχνικές, σε ασθενείς με υδροσάλπιγγες.