Χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης

Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση

Η προσπέλαση αυτή έχει το πλεονέκτημα απομόνωσης των έσω σπερματικών φλεβών κεντρικά, κοντά στο σημείο εκβολής στην αριστερή νεφρική φλέβα. Στο επίπεδο αυτό, υπάρχουν μόνο μία ή δύο μεγάλες φλέβες και επιπρόσθετα η ορχική αρτηρία δεν έχει ακόμη δώσει κλάδους και συνήθως διαχωρίζεται σαφώς από τις σπερματικές φλέβες.

Το μειονέκτημα της οπισθοπεριτοναϊκής προσπέλασης είναι η υψηλή συχνότητα υποτροπής που φθάνει το 15%, ιδιαίτερα σε παιδιά και νέους ενήλικες. Η υποτροπή οφείλεται συνήθως στη διατήρηση του περιαρτηριακού φλεβικού πλέγματος. Οι φλέβες αυτές έχει βρεθεί ότι επικοινωνούν με μεγαλύτερες έσω σπερματικές φλέβες. Λιγότερο συχνά, η αποτυχία οφείλεται στην παρουσία παράλληλων βουβωνικών ή οπισθοπεριτοναϊκών παράπλευρων φλεβών, οι οποίες εξέρχονται από τον όρχι, παρακάμπτουν τις απολινωμένες οπισθοπεριτοναϊκές φλέβες και εκβάλλουν τις σπερματικές φλέβες κεντρικά από το σημείο της απολίνωσης. Μία άλλη αιτία υποτροπής που δεν είναι δυνατόν να ταυτοποιηθεί με την οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι οι διατεταμένες κρεμαστήριες φλέβες. Επίσης η δυσκολία στην ταυτοποίηση και διατήρηση των λεμφαγγείων στην οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση οδηγεί σε ποσοστά 7-33% σε σχηματισμό υδροκήλης. Η υποτροπή σε παιδιά και νέους ενήλικες, φθάνει το 15-45% και μπορεί να μειωθεί όταν σε επιλεγμένες περιπτώσεις απολινωθεί και η ορχική αρτηρία. Με αυτό τον τρόπο απολινώνονται οι λεπτές περιαρτηριακές φλέβες που αποτελούν συχνή αιτία υποτροπής. Το αποτέλεσμα της απολίνωσης της αρτηρίας στη σπερματόγενεση δεν είναι βέβαιο. Στους ενήλικες μπορεί να προκαλέσει σε μερικές περιπτώσεις αζωσπερμία και ορχική ατροφία.

Λαπαροσκοπική κιρσοκηλεκτομή

Η λαπαροσκοπική τεχνική είναι οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση και παρουσίαζει τα μειονεκτήματα και τα πλεονεκτήματα της ανοικτής οπισθοπεριτοναϊκής προσπέλασης. Η μεγέθυνση που δημιουργείται με το λαπαροσκόπιο επιτρέπει την απεικόνιση της ορχικής αρτηρίας, καθώς και την ταυτοποίηση και διατήρηση των λεμφαγγείων. Με τη λαπαροσκοπική κιρσοκηλεκτομή, οι έσω σπερματικές φλέβες απολινώνονται στο ίδιο επίπεδο όπως και στην ανοικτή οπισθοπεριτοναική προσπέλαση (Palomo). Η συχνότητα υποτροπής είναι παρόμοια και οφείλεται στις παράπλευρες φλέβες που εισέρχονται στη σπερματική φλέβα κεντρικά του σημείου απολίνωσης ή κατευθείαν στην αριστερά νεφρική φλέβα. Οι δυνητικές επιπλοκές της λαπαροσκοπικής τεχνικής (βλάβη στο έντερο, αγγεία ή σπλάχνα, εμβολισμός με αέρα, περιτονίτιδα) είναι σημαντικά πιο σοβαρές από εκείνες που παρουσιάζονται στην ανοικτή επέμβαση.

Μικροχειρουργικές βουβωνικές και υποβουβωνικές επεμβάσεις: Οι προτιμώμενες προσπελάσεις (Ivanissevich)

Η βουβωνική και η υποβουβωνική κιρσοκηλεκτομή είναι οι πιο δημοφιλείς προσπελάσεις. Έχουν το πλεονέκτημα της άμεσης προσπέλασης όλων των στοιχείων του σπερματικού τόνου σε τρόπο ώστε να ταυτοποιούνται τα λεμφαγγεία, η σπερματική αρτηρία και οι μικρές περιαρτηριακές φλέβες. Επιτρέπουν επίσης την προσπέλαση των έσω σπερματικών φλεβών οι οποίες δυνατόν να παρακάμπτουν το σπερματικό τόνο και αν δεν απολινωθούν να οδηγήσουν σε υποτροπή της κιρσοκήλης. Τέλος, οι προσπελάσεις αυτές επιτρέπουν την αποκάλυψη του όρχεως για βιοψία ή την εξέταση της επιδιδυμίτιδας για απόφραξη.

Η κλασική προσπέλαση της βουβωνικής κιρσοκηλεκτομής περιλαμβάνει τομή 5-10 cm πάνω από το βουβωνικό πόρο, διάνοιξη της έξω πλάγιας απονεύρωσης και απελευθέρωση του σπερματικού τόνου. Ο τόνος παρασκευάζεται και απολινώνονται όλες οι έσω σπερματικές φλέβες. Ο σπερματικός πόρος και τα αγγεία του προφυλάσσονται. Ιδιαίτερη προσπάθεια γίνεται να ταυτοποιηθούν και να διατηρηθούν τα λεμφαγγεία και η ορχική αρτηρία. Η βουβωνική προσπέλαση σε σχέση με την οπισθοπεριτοναϊκή μειώνει το ποσοστό υποτροπής της κιρσοκήλης, όχι όμως το ποσοστό δημιουργίας υδροκήλης που ποικίλει από 3-15% και οφείλεται σε απολίνωση των λεμφαγγείων. Η συχνότητα βλάβης της ορχικής αρτηρίας δεν είναι γνωστή, είναι όμως αρκετά συχνή και μπορεί να οδηγήσει, αν η επέμβαση γίνεται αμφοτερόπλευρα, σε πλήρη αζωοσπερμία.

Η εφαρμογή των μικροχειρουργικών τεχνικών στην κιρσοκηλεκτομή είχε σαν αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση του ποσοστού δημιουργίας υδροκήλης, επειδή τα λεμφαγγεία μπορεί εύκολα να ταυτοποιηθούν και να προφυλαχθούν. Επίσης το ίδιο ισχύει και για την κάκωση της νεφρικής αρτηρίας.