Φυσιολογικός τοκετός

Τοκετός καλείται η διαδικασία εξόδου του εμβρύου, του πλακούντα και των εμβρυϊκών υμένων από την μήτρα, διαμέσου του πυελογεννητικού σωλήνα, μετά την 24η εβδομάδα της κύησης.

Εάν η έξοδος του κυήματος επισυμβεί πριν από την 24η εβδομάδα, μετά την οποία θεωρητικά το έμβρυο είναι βιώσιμο, ονομάζεται έκτρωση ή αυτόματη αποβολή.

Εάν ο τοκετός επισυμβεί μετά την 24η εβδομάδα και πριν από την συμπλήρωση της 36ης εβδομάδας ονομάζεται πρόωρος τοκετός.

ΕΚΛΥΣΗ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Ο ακριβής μηχανισμός έναρξης του τοκετού εξακολουθεί, παρά την εκτεταμένη έρευνα, να παραμένει άγνωστος. Η διερεύνηση της έκλυσης του τοκετού αποκτά ιδιαίτερη σημασία στον πρόωρο τοκετό, ο οποίος παραμένει η σημαντικότερη αιτία νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Φαίνεται ότι πολλοί παράγοντες ενοχοποιούνται για την έκλυση του τοκετού και θα ήταν απίθανο μία μόνο αιτία να θεωρηθεί επαρκής για την ερμηνεία του φαινομένου. Διάφοροι βιοχημικοί μηχανισμοί, οι οποίοι ρυθμίζονται από την εμβρυοπλακουντιακή μονάδα, ενέχονται, σύμφωνα με τις μέχρι σήμερα γνώσεις, στην έναρξη του τοκετού.

Έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες για το θέμα αυτό. Οι πλέον επικρατέστερες είναι η θεωρία της πτώσης των επιπέδων της προγεστερόνης (η προγεστερόνη ασκεί χαλαρωτική δράση στο μυομήτριο), η θεωρία της οξυτοκίνης (η οξυτοκίνη έχει ωδινοποιητική δράση) και η θεωρία της εμβρυομητρικής επικοινωνίας.

Είναι γνωστό ότι η τονικότητα του μυομητρίου ρυθμίζεται από ουσίες με μητροτονική και μητροσυσπαστική δράση (προσταγλανδίνες, οξυτοκίνη, αγγειοτενσίνη Π, βαζοπρεσίνη και βραδυκινίνη), και οι οποίες παράγονται από την εμβρυοπλακουντιακή μονάδα.

Η μέχρι τώρα έρευνα έδειξε ότι προς το τέλος της κύησης παρατηρείται μία έντονη δραστηριοποίηση του φθαρτού με αύξηση της παραγωγής αραχιδονικού οξέος (πρόδρομη ουσία των προσταγλανδινών). Εξάλλου, αύξηση των προσταγλανδινών, που παράγονται από τον φθαρτό, προκαλεί η αύξηση των επιπέδων της οξυτοκίνης. Επίσης, αύξηση της παραγωγής προσταγλανδινών από την εμβρυοπλακουντιακή μονάδα προκαλείται και από την πτώση των επιπέδων της προγεστερόνης. Τέλος, πιστεύεται ότι προς το τέλος της κύησης αυξάνει η συγκέντρωση των υποδοχέων της οξυτοκίνης στο μυομήτριο.

Φαίνεται ότι το έναυσμα για την κινητοποίηση όλου αυτού του ωδινοποιητικού μηχανισμού δίνει η αύξηση της έκκρισης της κορτιζόλης από τα επινεφρίδια του εμβρύου. Τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης έχουν ως αποτέλεσμα την ελάττωση της παραγωγής προγεστερόνης (ανασταλτική δράση στο μυομήτριο) και αύξηση της παραγωγής των οιστρογόνων οιστρόνης και οιστραδιόλης (διεγερτική δράση στο μυομήτριο) από την εμβρυοπλακουντιακή μονάδα. Οι μεταβολές αυτών προκαλούν εν συνεχεία αύξηση της έκκρισης προσταγλανδινών από τον πλακούντα και το μυομήτριο, οι οποίες αυξάνουν την δραστηριότητα της μήτρας καθώς και την έκκριση οξυτοκίνης από την υπόφυση της μητέρας.

Έχει ακόμη παρατηρηθεί ότι η αυξημένη διάταση της μήτρας, όπως για παράδειγμα στο υδράμνιο, στην πολύδυμη κύηση, στο υπέρβαρο έμβρυο, δυνατόν να είναι αιτία έναρξης του τοκετού.

Τέλος, έχουν ενοχοποιηθεί για την έναρξη του τοκετού και διάφοροι άλλοι παράγοντες, όπως η αύξηση ελευθέρων ιόντων Ca++, τα οποία συνδεόμενα με την μυοσίνη των μυϊκών κυττάρων ενεργοποιούν τον ωδινοποιητικό μηχανισμό, καθώς και εξωγενείς παράγοντες, όπως οι διακυμάνσεις της έντασης του φυσικού φωτός με αδιευκρίνιστο μέχρι στιγμής μηχανισμό.

ΣΥΣΤΑΛΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

Οι λείες μυϊκές ίνες του μυομητρίου είναι ικανές, όπως και οι αντίστοιχες μυϊκές ίνες του μυοκαρδίου, να παράγουν αυτόνομα, δηλαδή χωρίς νευρική επίδραση, δυναμικό δράσης και να μεταδίδουν την ηλεκτρική διέγερση, η οποία τελικά οδηγεί σε σύσπαση των μυϊκών ινών. Τα εμφανιζόμενα τοπικά δυναμικά δράσης, εν είδει βηματοδότου, παρατηρούνται σε διάφορα μέρη του μυομητρίου και δεν είναι εντοπισμένα κάπου ειδικά. Η διαφορά της σύσπασης των μυϊκών ινών της μήτρας από τους άλλους μύες του σώματος είναι ότι η συστολή και βράχυνση των μυϊκών ινών της μήτρας δεν ακολουθείται από επαναφορά στο αρχικό μήκος και σχήμα. Έτσι, σταδιακά κατά την εξέλιξη του τοκετού, παρατηρείται μία άθροιση βραχέων μυϊκών ινών στον πυθμένα, λέπτυνση του κατωτέρου τμήματος της μήτρας, εξάλειψη και προοδευτική διαστολή του τραχήλου.

Κατά την διάρκεια της κύησης η μήτρα παρουσιάζει κάποιου βαθμού συσταλτικότητα με την μορφή συσπάσεων. Στην προχωρημένη κύηση οι φυσιολογικές αυτές συσπάσεις παρατηρούνται με την μορφή των κυμάτων Alvarez και με την μορφή συσπάσεων κατά Braxton-Hichs. Οι συσπάσεις αυτές είναι χαμηλής έντασης, ασυντόνιστες, χωρίς περιοδικότητα και γίνονται αντιληπτές από την έγκυο ως σκλήρυνση της κοιλίας. Πιστεύεται ότι οι συσπάσεις αυτές συμβάλλουν στην καλύτερη αιμάτωση της μήτρας. Καθώς πλησιάζει η έναρξη του τοκετού επιτείνεται η δραστηριότητα της μήτρας με σκοπό την προπαρασκευή του κατωτέρου τμήματος. Η αυξημένη αυτή δραστηριότητα εκδηλώνεται με την μορφή συσπάσεων μεγαλύτερης έντασης, συχνότητας αλλά όχι περιοδικότητας και οι οποίες καλούνται προπαρασκευαστικές ωδίνες.

Ως ωδίνες θεωρούνται οι ακούσιες, περιοδικές, επώδυνες συσπάσεις της μήτρας, οι οποίες παρατηρούνται μόνο κατά την διάρκεια του τοκετού και έχουν ως σκοπό την προώθηση και έξοδο του εμβρύου από τον πυελογεννητικό σωλήνα.

Παρ' όλο ότι δεν έχουν εντοπισθεί ειδικά κέντρα έναρξης του ερεθίσματος, κατά τον τοκετό υπερτερεί και είναι «καθοδηγητική» η αρχική δημιουργία ερεθισμάτων στα κέρατα της μήτρας. Από εκεί εξαπλώνονται οι συσπάσεις των μυϊκών ινών με ταχύτητα περίπου 2 cm/sec και μεταδίδονται σε όλο το μυομήτριο σε διάστημα περίπου 15 sec. Ειδικότερα, οι συσπάσεις αυτές επεκτείνονται προς τον ισθμό της μήτρας με αποτέλεσμα την περιοδική ανέλκυση του ισθμού και του τραχήλου γύρω από την προοδευτικά κατερχόμενη προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου. Έτσι, σταδιακά δημιουργείται εξάλειψη του έσω τραχηλικού στομίου και του τραχηλικού αυλού, ελάττωση του μήκους και λέπτυνση του τραχήλου, στοιχεία που καθορίζουν τον βαθμό ωρίμανσης του . Στην συνέχεια, και ενώ εξελίσσεται ο τοκετός, η μήτρα διαφοροποιείται στο ανώτερο τμήμα με παχύ τοίχωμα και ενεργά συστελλόμενο, και στο κατώτερο με τοίχωμα λεπτό και παθητικά διατεινόμενο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, στις οποίες παρατείνεται ο τοκετός και είναι ιδιαίτερα εργώδης, είναι δυνατόν να γίνει ιδιαίτερα εμφανής ο διαχωρισμός των δύο αυτών τμημάτων με τον σχηματισμό δακτυλίου στην περιοχή του ισθμού της μήτρας (δακτύλιος του Bandl). Η εμφάνιση του δακτυλίου αυτού είναι σημείο επικείμενης ρήξης της μήτρας λόγω της υπερβολικής λέπτυνσης του κατωτέρου τμήματος της, στο οποίο η αρχιτεκτονική δομή των μυϊκών στοιβάδων διαφέρει από εκείνη των άλλων τμημάτων της μήτρας.

Μία ιδεώδης μεμονωμένη ωδίνη, καταγεγραμμένη αντικειμενικά με την βοήθεια της τοκογραφίας παρουσιάζει μία φάση αύξησης της έντασης, μία σύντομη φάση αιχμής και μία φάση λύσης. Ακολουθεί φάση ηρεμίας (παύλα) άλλοτε άλλης διάρκειας, ανάλογα με το στάδιο του τοκετού και την δραστηριότητα της μήτρας .

Τα χαρακτηριστικά των ωδίνων -ένταση, διάρκεια και περιοδικότητα- ποικίλλουν ανάλογα με την φάση του τοκετού. Έτσι, οι ωδίνες διακρίνονται σε:

1. Προπαρασκευαστικές ωδίνες, οι οποίες είναι χαμηλής έντασης, δεν παρουσιάζουν περιοδικότητα ούτε είναι ιδιαίτερα επώδυνες και εμφανίζονται τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης.
2. Ωδίνες του πρώτου σταδίου του τοκετού (διαστολής), οι οποίες είναι εντονότερες, παρουσιάζουν περιοδικότητα (3-5 ανά 10 min) και είναι ιδιαίτερα επώδυνες. Με τις ωδίνες αυτές βαθμιαία διαστέλλεται ο τράχηλος.
3. Ωδίνες του δευτέρου σταδίου του τοκετού (εξώθησης), οι οποίες είναι εντονότερες, συχνότερες και πλέον επώδυνες. Με τις ωδίνες αυτές επιτελείται η έξοδος του εμβρύου.
4. Ωδίνες του τρίτου σταδίου (υστεροτοκίας), οι οποίες είναι ήσσονος έντασης, αραιότερες, και σχετικά ανώδυνες. Με τις ωδίνες αυτές αποκολλάται και εξέρχεται ο πλακούντας.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Μηχανισμός του τοκετού καλείται το σύνολο των διαδικασιών με τις οποίες η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου προωθείται κατά την φορά του άξονα της πυέλου και τελικά εξέρχεται προσαρμοζόμενη στα διάφορα επίπεδα του πυελογεννητικού σωλήνα.

Η πλέον συνήθης θέση της κεφαλής του εμβρύου είναι η αριστερά πρόσθια ινιακή (περίπου το 90% των περιπτώσεων).

Λόγω της ιδιάζουσας κατασκευής της πυέλου το έμβρυο κατά την δίοδο του από τον πυελογεννητικό σωλήνα εκτελεί κατάλληλες κινήσεις (στροφές, κάμψεις, εκτάσεις) προσαρμόζοντας πάντοτε την μεγαλύτερη διάμετρο της κεφαλής του προς την μεγαλύτερη διάμετρο του εκάστοτε επιπέδου της πυέλου από το οποίο διέρχεται .

Οι κύριες κινήσεις της κεφαλής του εμβρύου κατά τον τοκετό είναι κατά σειρά οι εξής:

1. Εμπέδωση
2. Κάθοδος - προσαρμογή
3. Κάμψη
4. Εσωτερική στροφή
5. Έκταση
6. Εξωτερική στροφή

Περιγραφικά, στην προσπάθεια εμπέδωσης της κεφαλής, το έμβρυο προσαρμόζει την οβελιαία διάμετρο του στην εγκάρσια ή στην λοξή διάμετρο της εισόδου της πυέλου. Στην συνέχεια, με κάμψη της κεφαλής προς το στήθος και στροφή 90° στο επίπεδο της ευρυχωρίας προωθείται προς το στενό και την έξοδο φέροντας την οβελιαία διάμετρο του στην προσθιοπίσθια διάμετρο των επιπέδων αυτών. Με την βοήθεια των εξωθητικών ωδίνων και με υπομόχλιο την ηβική καμάρα ο μαιευτήρας επιτυγχάνει την έκταση της κεφαλής και η έξοδος της από την αιδοιϊκή σχισμή. Κατόπιν, και προκειμένου να εξέλθουν οι ώμοι, οι οποίοι ευρίσκονται εγκάρσια στην είσοδο της πυέλου, γίνεται στροφή κατά 90° (εξωτερική στροφή) με αποτέλεσμα να έρθουν στην κάθετη διάμετρο. Έτσι συμπαρασύρεται η κεφαλή και το πρόσωπο στρέφεται προς τον δεξιό ή αριστερό μηρό της γυναίκας, ανάλογα με την αρχική ινιακή θέση. Στην συνέχεια, εξέρχεται ο πρόσθιος ώμος, ο οπίσθιος και τέλος ολόκληρο το σώμα του εμβρύου.

ΣΤΑΔΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Διακρίνονται τρία στάδια, το στάδιο της διαστολής (1ο στάδιο), το στάδιο της εξώθησης (2ο στάδιο) και το στάδιο της υστεροτοκίας (3ο στάδιο) .

Στάδιο διαστολής

Ως στάδιο διαστολής θεωρείται η χρονική περίοδος από την έναρξη των ωδίνων μέχρι την τελεία διαστολή του τραχηλικού στομίου.

Αυτό διαρκεί σε πρωτοτόκες γυναίκες κατά κανόνα περίπου 10-12 ώρες ενώ σε πολύτοκες 6-8 ώρες. Οι ωδίνες, που παρατηρούνται στο στάδιο αυτό, έχουν ως χαρακτηριστικό την βαθμιαία αύξηση της έντασης τους και την απότομη ελάττωση τους μετά την ακμή. Με την βοήθεια των ωδίνων αυτών επέρχεται η διαστολή του τραχηλικού στομίου και η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου, κατά κανόνα η κεφαλή, πιέζεται να διέλθει την πύελο με κατεύθυνση την έξοδο της πυέλου.

Σε πρωτοτόκες η διαστολή του τραχήλου επιτελείται αρχικά στο έσω τραχηλικό στόμιο, ενώ το έξω στόμιο παραμένει κλειστό μέχρι την πλήρη έκπτυξη του τραχηλικού σωλήνα. Αντίθετα, σε πολύτοκες, το έξω τραχηλικό στόμιο είναι ήδη σε μικρή διαστολή κατά το τέλος της κύησης, με την έλευση δε των ωδίνων διαστέλλεται ομότιμα και ταυτόχρονα ο τραχηλικός σωλήνας σε όλα του τα τμήματα.

Η ρήξη των εμβρυϊκών υμένων επέρχεται κατά κανόνα αυτόματα στο τέλος του σταδίου διαστολής.

Για την ελάττωση της έντασης και της αίσθησης του άλγους κατά το στάδιο της διαστολής ενδείκνυται η διενέργεια επισκληρίδιας αναλγησίας ή, εάν αυτή δεν είναι επιθυμητή ή υπάρχει αντένδειξη, η χορήγηση αναλγητικών σκευασμάτων (π.χ. πεθιδίνης). Εναλλακτικά, η ψυχοπροφυλακτική μέθοδος μπορεί να βοηθήσει την επίτοκο στο στάδιο αυτό αλλά και καθ' όλη τη διάρκεια του τοκετού. Η ψυχοπροφυλακτική μέθοδος είναι μία μέθοδος που διδάσκεται κατά την διάρκεια της κύησης και στοχεύει στην ενημέρωση της εγκύου και στην εκμάθηση τρόπων χαλάρωσης αλλά και σωστής εξώθησης κατά τον τοκετό. Επίσης, εναλλακτικά, μπορεί να εφαρμοσθεί η μέθοδος της διαδερμικής ηλεκτρικής νευρικής διέγερσης (μέθοδος TENS), κατά την οποία με την βοήθεια ερεθισμάτων στα κάτω άκρα και στην ράχη της επιτόκου αποσπάται η προσοχή της κατά την διάρκεια των ωδίνων.

Κατά την διάρκεια του σταδίου διαστολής ισχύει γενικά ως κανόνας ότι η έγκυος, κατά την κατάκλιση, πρέπει να στρέφεται προς εκείνη την πλευρά (δεξιά ή αριστερά), όπου ευρίσκεται η πηγή, η οποία είναι επιθυμητό να γίνει οδηγό σημείο της προβάλλουσας μοίρας κατά τον τοκετό.

Στάδιο εξώθησης

Ως στάδιο εξώθησης θεωρείται η χρονική περίοδος από την τελεία διαστολή του τραχηλικού στομίου μέχρι την έξοδο του εμβρύου.

Λόγω της πίεσης της εμβρυϊκής κεφαλής προς την έξοδο της πυέλου, αφ' ενός αισθάνεται η επίτοκος την έπειξη προς εξώθηση, αφ' ετέρου δε, παράλληλα, παρατηρείται αύξηση της έντασης των ωδίνων, η οποία επέρχεται αντανακλαστικά λόγω ερεθισμού των ιερών νεύρων.

Για την υποβοήθηση της εξόδου της κεφαλής από τον γεννητικό σωλήνα ενδείκνυνται η κατάκλιση της εγκύου υπτίως (θέση λιθοτομίας) ή και σε καθιστική θέση σε ειδικές «καρέκλες τοκετού», η βαθεία εισπνοή με κατακράτηση του εισπνεόμενου αέρα στους πνεύμονες, η έλξη των μηρών της προς το στήθος και η έντονη εξωθητική πίεση με κατεύθυνση το περίνεο. Η μαία, η οποία βοηθά την επίτοκο κατά τον τοκετό, πρέπει να της δίνει τις κατάλληλες συμβουλές και παραγγέλματα προς εξώθηση. Στην διάρκεια κάθε ωδίνας πρέπει να γίνονται 2-3 εξωθητικές προσπάθειες της εγκύου. Το στάδιο εξώθησης δεν πρέπει να υπερβαίνει χρονικά σε πρωτοτόκες την μία ώρα και σε πολύτοκες τα 30 λεπτά. Μετά από κάθε ωδίνα πρέπει να χαλαρώνει η έγκυος και να αναπνέει ήρεμα. Η μαία πρέπει επίσης να φροντίζει ώστε η έγκυος να μην αρχίσει τις εξωθητικές προσπάθειες πολύ νωρίς, με κίνδυνο την κόπωση της αργότερα και την παρεμπόδιση της κανονικής στροφής της εμβρυϊκής κεφαλής.

Η συσταλτικότητα του μυομητρίου φθάνει κατά την φάση αυτή το μέγιστον της απόδοσης, με συχνότητα ωδίνων μέχρι 5 στα 10 λεπτά και ένταση μέχρι 60 mmHg. Έτσι, τα μαλακά μόρια του γεννητικού σωλήνα διατείνονται έντονα. Ακολουθεί η εμφάνιση της κεφαλής του εμβρύου στην είσοδο του κόλπου. Στο σημείο αυτό επιβάλλεται η αναστολή της ταχείας διέλευσης της κεφαλής από το έδαφος της πυέλου λόγω κινδύνου ρήξεων των μαλακών μορίων. Για την υποστήριξη του περινέου συγκρατείται με το ένα χέρι η κεφαλή του εμβρύου, ενώ με το άλλο χέρι, με διανοιγμένο τον αντίχειρα, συμπιέζεται το περίνεο. Κατά την φάση αυτή εναπόκειται στην εκτίμηση του ιατρού η απόφαση για την διενέργεια -ιδίως σε πρωτοτόκες- της περινεοτομής.

Μετά την έξοδο της κεφαλής του εμβρύου ακολουθεί ο ελκυσμός των ώμων. Αρχικά εξέρχεται ο πρόσθιος ώμος. Συλλαμβάνεται η κεφαλή του εμβρύου με τα δύο χέρια και πιέζεται προς τα κάτω, προς το περίνεο, έως ότου εμφανισθεί ο πρόσθιος ώμος κάτω από την ηβική σύμφυση. Ακολούθως, για την έξοδο και του οπισθίου ώμου, έλκεται η κεφαλή με κατεύθυνση την ηβική σύμφυση, οπότε εξέρχεται και αυτός.

Κατά την περίοδο της εξώθησης, είναι δυνατή η επίταση της έντασης των ωδίνων με αύξηση της ενδοφλέβιας χορήγησης της οξυτοκίνης στην μητέρα. Ο κίνδυνος βέβαια της υπερβολικής χορήγησης οξυτοκίνης, με αποτέλεσμα συρροή συσπάσεων της μήτρας και επακόλουθη υποξία του εμβρύου, πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπ' όψη.

Μετά την έξοδο του νεογνού πρέπει να ακολουθήσουν χωρίς απώλεια χρόνου, κατά σειράν, αναρρόφηση των εκκρίσεων από τον ρινοφάρυγγα του νεογνού, απολίνωση του ομφαλίου λώρου, και, εάν υπάρχει ένδειξη, και έλεγχος της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος από την ομφαλική αρτηρία, παράλληλα με την εκτίμηση του γνωστού Apgar-Score, δηλ. των αντιπροσωπευτικών παραμέτρων της κατάστασης του νεογνού (καρδιακής συχνότητας, αναπνευστικής λειτουργίας, μυϊκού τόνου, αντανακλαστικών κινήσεων, χροιάς δέρματος).

Στάδιο υστεροτοκίας

Ως στάδιο υστεροτοκίας θεωρείται η χρονική περίοδος από την έξοδο του εμβρύου μέχρι την αποκόλληση του πλακούντα και την εκβολή του από την μήτρα.

Με τις συσπάσεις του μυομητρίου μετά την έξοδο του εμβρύου (ωδίνες υστεροτοκίας) σμικρύνεται η επιφάνεια πρόσφυσης του πλακούντα στο εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας. Έτσι, επέρχεται ρήξη μικρών ή μεγαλυτέρων αγγείων, σχηματισμός οπισθοπλακουντιακού αιματώματος και αποκόλληση της μητρικής επιφάνειας του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας . Η περίοδος της υστεροτοκίας διαρκεί κατά μέσον όρο 10-30 min. Υπολογίζεται ότι η απώλεια αίματος με την αποκόλληση του πλακούντα και την επακολουθούσα αιμορραγία κυμαίνεται περί τα 200-40 0ml.

Για την αποφυγή σχετικά μεγάλης απώλειας αίματος μπορεί να εφαρμοσθεί η ενεργητική υποβοήθηση της αποκόλλησης του πλακούντα με ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης στην μητέρα και ταυτόχρονη έλξη του εναπομείναντος τμήματος του ομφαλίου λώρου. Μετά την έξοδο του πλακούντα πρέπει αυτός να ελεγχθεί σχολαστικά ως προς την ακεραιότητα του, δηλ. ως προς την πιθανή παραμονή τμήματος του -κοτυληδόνων ή παραπλακούντα- ή και εμβρυϊκών υμένων στην μητριαία κοιλότητα. Εάν υπάρχει υπόνοια παραμονής υπολείμματος στην μήτρα, διενεργείται έλεγχος της κοιλότητας της μήτρας με τους δακτύλους (δακτυλική επισκόπηση) ή διενεργείται μαιευτική απόξεση με σκοπό την εξαίρεση των υπολειμμάτων.

Προς αποφυγή φλεγμονής, μετά από παρόμοιους χειρισμούς στην μήτρα, ενδείκνυται η κάλυψη της λεχωίδας με αντιβίωση. Μετά το πέρας του τοκετού ελέγχεται το αιδοίο, ο κόλπος και ο τράχηλος της μήτρας για πιθανές κακώσεις και ακολουθεί αποκατάσταση αυτών με συρραφή των ρήξεων .

Φαίη Σκορδά: Γιατί συνιστώ σε όλες τις γυναίκες που θα γεννήσουν τον φυσιολογικό τοκετό!

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΟΚΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Καθ' όλη την διάρκεια του τοκετού η παρακολούθηση της επιτόκου και του εμβρύου από τον ιατρό και την μαία θα πρέπει να είναι συνεχής και με την δέουσα προσοχή.

Ως προς την επίτοκο, αξιολογείται η γενική της κατάσταση με εκτίμηση των ζωτικών σημείων. Σε τακτά χρονικά διαστήματα και με τήρηση των κανόνων ασηψίας διενεργείται κολπική εξέταση για την εκτίμηση της εξέλιξης του τοκετού και συγκεκριμένα της διαστολής του τραχήλου της μήτρας, της κατάστασης του θυλακίου και του ύψους και της θέσης της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου. Παράλληλα, αξιολογείται η δραστηριότητα της μήτρας με εκτίμηση της έντασης και της συχνότητας των ωδίνων. Στις περιπτώσεις που οι ωδίνες κρίνονται ανεπαρκείς, χορηγείται διάλυμα οξυτοκίνης ενδοφλεβίως στάγδην.

Ως προς το έμβρυο, η κατάσταση του παρακολουθείται με έλεγχο της καρδιακής του λειτουργίας. Ο έλεγχος αυτός γίνεται με ακρόαση των καρδιακών εμβρυϊκών παλμών με ειδική συσκευή υπερήχων κατά διαστήματα ή, και το πλέον σωστό, με συνεχή καταγραφή της καρδιακής εμβρυϊκής λειτουργίας και την συσχέτιση των μεταβολών της με τις ωδίνες της μήτρας με την εφαρμογή εξωτερικής ή εσωτερικής καρδιοτοκογραφίας.

Ο καρδιοτοκογραφικός έλεγχος συνίσταται στην ανίχνευση και καταγραφή της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου με υπερήχους και στην ταυτόχρονη καταγραφή των μεταβολών της ενδομήτριας πίεσης. Η καταγραφή της καρδιακής λειτουργίας επιτυγχάνεται με τοποθέτηση της κεφαλής των υπερήχων στο σημείο ακρόασης των καρδιακών εμβρυϊκών παλμών στο κοιλιακό τοίχωμα της μητέρας -εξωτερική καρδιοτοκογραφία- ή με εφαρμογή ειδικού ηλεκτροδίου στο τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου (εσωτερική καρδιοτοκογραφία). Η καταγραφή των μεταβολών της πίεσης στην ενδομήτρια κοιλότητα γίνεται είτε έμμεσα με ειδική κεφαλή που τοποθετείται στο κοιλιακό τοίχωμα της επιτόκου και συγκεκριμένα στον πυθμένα της μήτρας -εξωτερική τοκογραφία- είτε άμεσα με εισαγωγή ειδικού καθετήρα στην μήτρα διατραχηλικά (εσωτερική τοκογραφία).

Για την εκτίμηση της καρδιακής εμβρυϊκής λειτουργίας, έτσι όπως αυτή καταγράφεται στο καρδιοτοκογράφημα, αξιολογούνται τρεις κυρίως παράμετροι: 1. ο βασικός καρδιακός εμβρυϊκός ρυθμός, 2. η μεταβλητότητα του βασικού καρδιακού ρυθμού και 3. οι παροδικές μεταβολές της καρδιακής συχνότητας (επιταχύνσεις, επιβραδύνσεις) .

Η εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα κυμαίνεται φυσιολογικά από 110 έως 160 παλμούς/min και πρέπει να διατηρείται σχετικά σταθερή κατά την διάρκεια του τοκετού. Εμβρυϊκή ταχυκαρδία (συχνότητα >170 παλμοί/min) μπορεί να προκληθεί λόγω ταχυκαρδίας της μητέρας οφειλόμενης σε πυρεξία, φόβο ή αφυδάτωση ή λόγω εμβρυϊκής υποξίας. Εμβρυϊκή βραδυκαρδία (συχνότητα < 110 παλμοί/min) παρατηρείται σπανίως. Εάν είναι σημαντική και επιμένει, μπορεί να οφείλεται σε παρατεταμένη εμβρυϊκή υποξία ή σε συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες του εμβρύου.

Η δεύτερη παράμετρος που αξιολογείται, η μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού, εκφράζει την ισορροπία του συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού συστήματος του εμβρύου. Φυσιολογικά, η μεταβλητότητα κυμαίνεται μεταξύ 10-25 παλμών/min. Απώλεια της μεταβλητότητας μπορεί να οφείλεται σε λήψη φαρμάκων από την μητέρα ή σε εμβρυϊκή υποξία. Φυσιολογικά, ελάττωση της μεταβλητότητας μπορεί να παρατηρηθεί στην φάση ύπνου του εμβρύου.

Οι παροδικές μεταβολές του καρδιακού ρυθμού διακρίνονται στις επιταχύνσεις και στις επιβραδύνσεις. Η παρουσία επιταχύνσεων με τις κινήσεις του εμβρύου είναι φυσιολογικό εύρημα. Απουσία επιταχύνσεων για διάστημα μεγαλύτερο των 45 min θεωρείται παθολογικό εύρημα και πρέπει να διερευνάται. Οι επιβραδύνσεις διακρίνονται σε πρώιμες, όψιμες και ποικιλόμορφες. Οι πρώιμες επιβραδύνσεις συμπίπτουν χρονικά με τις ωδίνες και οφείλονται στην πίεση της κεφαλής του εμβρύου, στερούνται δε κλινικής σημασίας. Οι όψιμες επιβραδύνσεις εμφανίζονται με χρονική καθυστέρηση σε σχέση με την έναρξη της ωδίνας. Θεωρούνται παθολογικό εύρημα και οφείλονται σε υποξία του εμβρύου και πλακουντιακή ανεπάρκεια . Οι ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις δεν συνδυάζονται χρονικά με τις ωδίνες, αποδίδονται σε πίεση της ομφαλίδας και δεν έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία .

Το καρδιοτοκογράφημα δίνει μία έγκαιρη ενδεικτική προειδοποίηση. Η διάγνωση της εμβρυϊκής υποξίας μπορεί να γίνει με βεβαιότητα με λήψη μικρής ποσότητας αίματος από το τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου και έλεγχο του ρΗ και του ελλείμματος βάσης. Ανεύρεση ρΗ=7,20-7,25 είναι σημείο έναρξης μεταβολικής οξέωσης, ενώ ρΗ < 7,20 είναι σημείο σημαντικού βαθμού οξέωσης. Τέλος, έλλειμμα βάσης >8 είναι βέβαιο σημείο μεταβολικής οξέωσης.

Τα ευρήματα από το καρδιοτοκογράφημα και τα αποτελέσματα του βιοχημικού ελέγχου του εμβρυϊκού αίματος θα πρέπει να συνεκτιμώνται με την συνολική κλινική εικόνα και την εξέλιξη του τοκετού προκειμένου να ληφθούν οι σωστές για την κάθε περίπτωση αποφάσεις.

Δες Πώς περιγράφει μια έμπειρη μαία τον μαιευτήρα Θάνο Παράσχο!

Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Δρ. Θάνο Παράσχο στα τηλέφωνα +(30) 210 6774104 ή συμπληρώνοντας την φόρμα επικοινωνίας μας.