Μεταβολές Εμμηνορυσιακού Κύκλου

Μεταβολές του εμμηνορρυσιακού κύκλου (εφηβεία, διαταραχές ης ήβης, εμμηνόπαυση)

ΕΦΗΒΕΙΑ

Εφηβεία (ήβη) είναι η μεταβατική περίοδος κατά την οποία το μορφολογικά και ψυχολογικά ανώριμο κορίτσι μεταμορφώνεται σε ώριμη και ικανή προς αναπαραγωγή γυναίκα. Χαρακτηριστικά της περιόδου αυτής είναι η επιτάχυνση της κατά μήκος αύξησης, η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου, η χαρακτηριστική διαμόρφωση του σώματος και οι σημαντικές μεταβολές στην διαμόρφωση της προσωπικότητας.

Η διαδικασία της ολοκλήρωσης των αλλαγών αυτών διαρκεί για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Έτσι, λόγω της σημαντικής ποικιλίας των χρονικών ορίων, κορίτσια της ίδιας ηλικίας μπορεί να διαφέρουν σημαντικά στην σωματική διάπλαση, στην ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου και στην πνευματική και συναισθηματική ωριμότητα. Στις Δυτικές χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας, η εφηβεία εμφανίζεται φυσιολογικά στα κορίτσια στις ηλικίες από 8-13 ετών. Μέσα στα χρονικά αυτά όρια περιλαμβάνεται το 97% των φυσιολογικών κοριτσιών.

Θηλαρχή

Στα 2/3 των κοριτσιών η διόγκωση του στήθους αποτελεί το πρώτο σημείο έναρξης της εφηβείας και συμβαίνει μεταξύ 8-13 ετών (μέση τιμή 11 έτη). Στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται η σταδιοποίηοη της ανάπτυξης του στήθους κατά Tanner. Το συνολικό χρονικό διάστημα μεταξύ 2ου και 5ου σταδίου κατά Tanner είναι κατά μέσον όρο 4 έτη.

• Στάδιο 1. Προεφηβικό - προεξέχει μόνο η θηλή του μαστού.
• Στάδιο 2. Μικρή διόγκωση θηλής και στήθους και μικρή αύξηση της διαμέτρου της θηλαίας άλω.
• Στάδιο 3. Μεγαλύτερη αύξηση στήθους και θηλαίας άλω σε σχέση με το στάδιο 2, χωρίς να ξεχωρίζουν μεταξύ τους κατά την πλάγια όψη.
• Στάδιο 4. Η θηλή και η άλως σχηματίζουν ένα δεύτερο έπαρμα επικαθήμενο του στήθους.
• Στάδιο 5. Ώριμο στάδιο: η διόγκωση της θηλής και της άλω έχει υποχωρήσει και το στήθος έχει το ομαλό περίγραμμα του στήθους ενήλικης γυναίκας.

Αδρεναρχή

Στο 1/3 των κοριτσιών η εμφάνιση της τρίχωσης του εφηβαίου είναι το πρώτο σημείο έναρξης της ήβης, συνήθως όμως εμφανίζεται εντός 6-12 μηνών από την διόγκωση των μαστών. Οι πρώτες τρίχες εμφανίζονται στα μεγάλα χείλη και στην συνέχεια επεκτείνονται στο εφηβαίο. Η εμφάνιση των τριχών του εφηβαίου οφείλεται στα ανδρογόνα των επινεφριδίων και της ωοθήκης. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται η σταδιοποίηση κατά Tanner. Το χρονικό διάστημα μεταξύ 2ου και 5ου σταδίου είναι 3 έτη.

• Στάδιο 1. Προεφηβικό - έλλειψη τριχών, υπάρχει μόνο χνούδι.
• Στάδιο 2. Αραιά ανάπτυξη τριχών στο εφήβαιο και στα χείλη.
• Στάδιο 3. Τραχεία, σκοτεινού χρώματος, αραιά τρίχωση, επεκτεινόμενη προς τα πάνω και στην μέση γραμμή του εφηβαίου.
• Στάδιο 4. Οι τρίχες έχουν τα χαρακτηριστικά των τριχών των ενηλίκων, καλύπτουν όμως μικρότερη περιοχή, μη επεκτεινόμενη στην έσω επιφάνεια των μηρών.
• Στάδιο 5. Οι τρίχες καλύπτουν το εφηβαίο σε σχήμα ανεστραμμένου τριγώνου και δυνατό να επεκταθούν στην έσω επιφάνεια των μηρών και στην μέση γραμμή .

Εμμηναρχή

Αποτελεί το τελικό γεγονός στην διεργασία των μεταβολών της εφηβείας. Κατά κανόνα εμφανίζεται 2 έτη περίπου μετά την έναρξη της διόγκωσης του στήθους, όταν αυτό ευρίσκεται συνήθως στο στάδιο 4 ή σπανιότερα στο στάδιο 3. Υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ μεγίστης αύξησης του ύψους κατά την εφηβεία και εμμηναρχής, που εμφανίζεται 6 μήνες περίπου μετά την κορύφωση της επιτάχυνσης της αύξησης κατά την εφηβεία, όταν ο ρυθμός αύξησης αρχίζει να ελαττώνεται. Μετά την εμμηναρχή το μέσο ύψος που κερδίζει το κορίτσι είναι περίπου 6 cm, με ακραία όρια 2-10 cm. Στις Δυτικοευρωπαϊκές χώρες το 95% των κοριτσιών εμφανίζει εμμηναρχή μεταξύ 11 και 13 ετών. Στην εμφάνιση της εμμηναρχής συμβάλλουν γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Η ηλικία εμφάνισης της εμμήνου ρύσεως είναι συνήθως ίδια στην μητέρα και στην κόρη. Οι συνηθέστεροι εξωγενείς παράγοντες, που επηρεάζουν την εμμηναρχή, είναι το βάρος και η ποσότητα λίπους του σώματος, η μυϊκή άσκηση, καθώς και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες. Κορίτσια με μέτρια παχυσαρκία εμφανίζουν νωρίτερα εμμηναρχή, ενώ σε βαριά παχυσαρκία η εμμηναρχή καθυστερεί. Επίσης, σε βαριά υποθρεψία, όπως και στην νευρογενή ανορεξία, η εμμηναρχή καθυστερεί. Η έντονη μυϊκή άσκηση μπορεί να επιβραδύνει ή να αναστείλλει την εμμηναρχή.

Ύψος

Κατά την εφηβεία, συγχρόνως με την εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου, συμβαίνει και μία απότομη επιτάχυνση του ετησίου ρυθμού αύξησης, ώστε από 4-6 cm/έτος, που ήταν προεφηβικά, φθάνει τα 7-12 cm. Αυτή η επιτάχυνση του ετησίου ρυθμού οφείλεται στην συνδυασμένη δράση της αυξητικής ορμόνης και των στεροειδών του φύλου και διαρκεί συνολικά 2,5-3 έτη.

Μεταβολές στην σύσταση και στην διαμόρφωση του σώματος

Με την εμφάνιση της εφηβείας παρουσιάζονται σημαντικές μεταβολές στην σύσταση του σώματος. Στα κορίτσια η μέση και οι μηροί φαρδαίνουν συγκριτικά με τους ώμους. Η εφηβεία συνοδεύεται επίσης από αλλαγές της μάζας του σκελετού, των μυών και του λιπώδους ιστού.

ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ

Ως πρώιμη ήβη στα κορίτσια ορίζεται η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου πριν από την ηλικία των οκτώ ετών .

Αιτιολογία

Η πρώιμη ήβη διακρίνεται σε κεντρική ή αληθή πρώιμη ήβη και σε ατελή ή περιφερική πρώιμη ήβη. Ως κεντρική πρώιμη ήβη ορίζεται η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου πριν από την ηλικία των οκτώ ετών ως αποτέλεσμα της πρώιμης παθολογικής διέγερσης του άξονα υποθάλαμος—υπόφυση. Η ιδιοπαθής πρώιμη ήβη αφορά σε κορίτσια στα οποία η πρώιμη ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου δεν συνδέεται με καμία μορφή κληρονομικότητας και δεν οφείλεται σε οργανικό νόσημα. Όγκοι του ΚΝΣ, αν και σπανιότεροι στα κορίτσια, μπορούν να προκαλέσουν πρώιμη ήβη διακόπτοντας τις νευρικές οδούς που αναστέλλουν την έκκριση της GnRH. Η περιφερική πρώιμη ήβη έχει ως αιτία την ενδογενή αυτόνομη παραγωγή στεροειδών ορμονών.

Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων. Στα κορίτσια, η μη κλασική συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων προκαλεί αρρενοποίηση λόγω αυξημένων επιπέδων των επινεφριδιακών ανδρογόνων (ετεροφυλετική πρώιμη ήβη). Η εργαστηριακή επιβεβαίωση γίνεται με την διαπίστωση υψηλών τιμών 17-ΟΗ-προγεστερόνης.

Αρρενοποιητικοί όγκοι των ωοθηκών και των επινεφριδίων. Οι πιο συχνοί αρρενοποιητικοί ωοθηκικοί όγκοι είναι τα αρρενοβλαστώματα, τα οποία είναι κακοήθη σε ποσοστό 20% και παράγουν κυρίως τεστοστερόνη. Τα επινεφριδιακά νεοπλάσματα είναι συνήθως κακοήθη και παράγουν σε μεγάλα ποσά DHEAS, Δ4-ανδροστεν-διόνη και σε μικρότερο βαθμό τεστοστερόνη.

Σύνδρομο McCune-Albright. Η νόσος οφείλεται σε ενεργοποιητικές μεταλ-λάξεις της Gsa πρωτεΐνης. Κλινικά χαρακτηρίζεται από κεντρική ή περιφερική πρώιμη ήβη, ινώδη δυσπλασία των μακρών οστών με παρουσία κύστεων, και καφεοειδείς κηλίδες στην ράχη και στον λαιμό. Εκδηλώνεται αρχικά ως αυτόνομη λειτουργία των ωοθηκών, η οποία οδηγεί δευτερογενώς σε ωρίμανση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-ωοθήκες.

Διαγνωστική Προσέγγιση

Κλινική εξέταση

Εκτός από την βασική αντικειμενική εξέταση, η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την μέτρηση του ύψους, την εκτίμηση της ταχύτητας ανάπτυξης, καθώς και την εκτίμηση των σταδίων της αδρεναρχής και θηλαρχής κατά Tanner.

Μέτρηση της οστικής ηλικίας

Η μέτρηση της οστικής ηλικίας βασίζεται στην ακτινολογική εκτίμηση της ωρίμανσης των οστών της άκρας χειρός και του καρπού. Η οστική ηλικία στην πρώιμη ήβη είναι μεγαλύτερη από αυτήν των φυσιολογικών κοριτσιών.

Εργαστηριακός έλεγχος

Περιλαμβάνει την μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών, της προλακτίνης και των ανδρογόνων. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ κεντρικής και περιφερικής πρώιμης ήβης βασίζεται στην μέτρηση των βασικών τιμών των Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών. Στην κεντρική πρώιμη ήβη παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών, ενώ στην περιφερική τα επίπεδα των Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών είναι χαμηλά. Στις περιπτώσεις που υπάρχουν στοιχεία που συνηγορούν υπέρ κεντρικής πρώιμης ήβης, ο απεικονιστικός έλεγχος του ΚΝΣ με μαγνητική τομογραφία είναι επιβεβλημένος. Ο απεικονιστικός έλεγχος με υπερηχογράφημα ή/ και αξονική τομογραφία κοιλίας συνιστάται στις περιπτώσεις υποψίας ορμονοπαραγωγού ενδοκοιλιακού όγκου.

Θεραπευτική προσέγγιση

Κεντρική πρώιμη ήβη

Τα παιδιά με πρώιμη ήβη παρουσιάζουν μεγάλη ταχύτητα ωρίμανσης των οστών με αποτέλεσμα να είναι ψηλά ως παιδιά και κοντά ως ενήλικες, εξαιτίας της πρώιμης σύγκλεισης των επιφύσεων. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της πρώιμης ήβης, εκτός από την θεραπεία του αιτίου της, έχει ως σκοπό την υποστροφή της εξέλιξης της εφηβείας και τον περιορισμό της καθ' ύψος ανάπτυξης και ωρίμανσης των οστών με στόχο τελικό ύψος όσο δυνατόν πλησιέστερο στο γενετικά αναμενόμενο. Η σύγχρονη θεραπεία της κεντρικής πρώιμης ήβης βασίζεται στην χορήγηση GnRH αναλόγων για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Περιφερική πρώιμη ήβη

Η θεραπεία της περιφερικής πρώιμης ήβης βασίζεται στην θεραπεία του αιτίου της.

Ψυχολογική υποστήριξη

Η θεραπεία της πρώιμης ήβης στοχεύει, με την κατάλληλη ψυχολογική υποστήριξη, στην εξισορρόπηση του ψυχικού κόσμου των κοριτσιών, που ενώ βρίσκονται ακόμη στην ανώριμη παιδική ηλικία, αντιμετωπίζονται από το περιβάλλον ως πνευματικά ή και σεξουαλικά ώριμα άτομα εξαιτίας της σωματικής τους ανάπτυξης.

ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΗΒΗ

Ως καθυστέρηση της ήβης στα κορίτσια ορίζεται η μη εμφάνιση στοιχείων ενήβωσης μέχρι την ηλικία των 13 ετών.

Αιτιολογία

Για πρακτικούς λόγους η καθυστέρηση της ήβης διακρίνεται σε πρωτοπαθή αμηνόρροια χωρίς σημεία ήβης και σε πρωτοπαθή αμηνόρροια με ανάπτυξη μαστών. Τα κυριότερα αίτια είναι:

Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός. Η μείωση ή η απουσία της εκκριτικής ικανότητας του υποθαλάμου για παραγωγή GnRH και της υπόφυσης για παραγωγή Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών έχει ως αποτέλεσμα την καθυστέρηση ή την απουσία της ήβης. Οι ασθενείς με υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό έχουν συνήθως φυσιολογικό ύψος για την ηλικία τους και η οστική ηλικία δεν καθυστερεί στην αρχή μέχρι την ηλικία που φυσιολογικά θα εκδηλωνόταν η ήβη και η επίδραση των ορμονών του φύλου στην ανάπτυξη και στην ωρίμανση των οστών. Στις περιπτώσεις, όμως, που η υποθαλαμο-υποφυσιακή διαταραχή δεν περιορίζεται μόνο στην παραγωγή Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών, αλλά επεκτείνεται και στην έκκριση της αυξητικής ορμόνης, η καθυστέρηση της ήβης συνοδεύεται από χαμηλό ανάστημα.

Κρανιοφαρυγγίωμα. Είναι ο πιο συχνός όγκος του υποθαλαμο-υποφυσιακού συστήματος. Εμφανίζεται συχνότερα σε κορίτσια ηλικίας από 6 μέχρι 14 ετών. Οι κλινικές εκδηλώσεις του κρανιοφαρυγγιώματος είναι αποτέλεσμα τόσο της χωροκατακτητικής εξεργασίας (κεφαλαλγία, διαταραχή οπτικών πεδίων) όσο και της ανεπάρκειας των υποθαλαμο-υποφυσιακών ορμονών (διαταραχές ενήβωσης και ανάπτυξης). Ακτινολογικά, το κρανιοφαρυγγίωμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία επασβεστώσεων τόσο στην πλάγια ακτινογραφία κρανίου όσο και στην αξονική τομογραφία.

Μεμονωμένη ανεπάρκεια Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών. Είναι η πιο συχνή μορφή πρωτοπαθούς αμηνόρροιας. Η κλινική εικόνα είναι τυπική ατόμου με ελάχιστα ή καθόλου σημεία ήβης, τάση για μακροσκελία και κανονικό ανάστημα. Σπανίως, στα κορίτσια η μεμονωμένη ανεπάρκεια των Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών συνοδεύεται από απλασία ή υποπλασία των οσφρητικών λοβών που χαρακτηρίζεται κλινικά από ανοσμία ή υποσμία (σύνδρομο Kallmann).

Σύνδρομο Prader-Willi. Η κλινική εικόνα στα κορίτσια χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, πρωτοπαθή αμηνόρροια, χαμηλό ανάστημα και πνευματική καθυστέρηση. Το 50% των ασθενών με σύνδρομο Prader-Willi παρουσιάζει μεταλλάξεις στο χρωματόσωμα 15.

Σύνδρομα Laurence-Moon και Bardet-Biedl.

Τα σύνδρομα αυτά κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και χαρακτηρίζονται από υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, παχυσαρκία, πνευματική καθυστέρηση, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, χαμηλό ανάστημα και πολυδακτυλία.

Σύνδρομο Turner. Το σύνδρομο της γοναδικής δυσγενεσίας εμφανίζει παθολογικό καρυότυπο (45,ΧΟ) και χαρακτηρίζεται κλινικά από χαμηλό ανάστημα, απουσία ή καθυστέρηση της ήβης, πρωτοπαθή αμηνόρροια και στειρότητα (Εικ. 20.3). Το χαμηλό ανάστημα είναι κλασικό σημείο του συνδρόμου Turner και δεν παρατηρείται στις άλλες μορφές του υπεργοναδοτροπικού υπογοναδισμού. Άλλα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι η μικρογναθία, η χαμηλή πρόσφυση των αυτιών, ο κοντός λαιμός και το αυχενικό πτερύγιο. Ο θώρακας παρουσιάζει μεγάλο εύρος και οι θηλές είναι απομακρυσμένες. Συχνά παρατηρείται λεμφοίδημα των άκρων, βραχέα μετακάρπια και υποπλαστικά νύχια. Ο υπογοναδισμός οφείλεται στην απουσία λειτουργικού γοναδικού ιστού. Οι ωοθήκες στις ενήλικες έχουν ταινιοειδή διαμόρφωση και αποτελούνται μόνο από συνδετικό ιστό. Άλλες μορφές γοναδικής δυσγενεσίας περιλαμβάνουν μωσαϊκούς καρυότυπους. Στις περιπτώσεις αυτές η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με την παρουσία φυσιολογικού λειτουργικού ωοθηκικού ιστού. Εκτός από την κλασική μορφή περιγράφονται περιπτώσεις με στοιχεία ήβης, ακόμα και αυτόματη εμμηναρχή.

Ιδιοσυστασιακή ή απλή καθυστέρηση της ήβης. Εμφανίζεται στο 0,6% των φυσιολογικών κοριτσιών. Μπορεί να υπάρχει μικρή ή καθόλου ανάπτυξη των μαστών. Χαρακτηριστικά υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καθυστέρησης της ήβης στους γονείς ή σε άλλα μέλη της οικογένειας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η ήβη εμφανίζεται μέχρι την χρονολογική ηλικία των 16 ετών και μετά την οστική ηλικία των 11 ετών.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η μέτρηση της FSH διαχωρίζει τον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό από τον υπεργοναδοτροπικό υπογοναδισμό. Υψηλά επίπεδα FSH διαπιστώνονται στην γοναδική δυσγενεσία και σε όλες τις περιπτώσεις πρωτοπαθούς ωοθηκικής ανεπάρκειας. Φυσιολογικά ή κατασταλμένα επίπεδα FSH υποδηλώνουν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό.

Η οστική ηλικία έχει σημαντική διαγνωστική αξία. Οστική ηλικία 13 ετών θα πρέπει να θεωρηθεί πιθανή η έλλειψη Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών.

Στις περιπτώσεις που υπάρχει υποψία υποθαλαμικού ή υποφυσιακού όγκου επιβάλλεται ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία.

Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα στην γυναικολογική ενδοκρινολογία είναι η διαφορική διάγνωση μεταξύ απλής καθυστέρησης της ήβης και ανεπάρκειας των Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών. Η απλή καθυστέρηση της ήβης έχει χαρακτηριστικά οικογενή κατανομή και αφορά κορίτσια με ιστορικό χαμηλού αναστήματος σε όλες τις ηλικίες και φυσιολογικό ρυθμό ανάπτυξης. Η αύξηση της LH ως απάντηση στην δοκιμασία GnRH και η διαπίστωση νυχτερινών αιχμών της LH συνηγορούν υπέρ της ιδιοσυστασιακής μορφής καθυστέρησης της ήβης.

ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ

Η εμμηνόπαυση αποτελεί την μόνιμη παύση της ωοθηκικής λειτουργίας, που ορίζεται κλινικά από την απουσία εμμήνου ρύσεως για 12 μήνες τουλάχιστον. Φυσιολογικά, η μέση ηλικία εμμηνόπαυσης είναι τα 49-51 έτη, ενώ 1% των γυναικών εμφανίζουν εμμηνόπαυση πριν από την ηλικία των 40 ετών και 5% μετά την ηλικία των 55 ετών. Στην περίπτωση που η εμμηνόπαυση εμφανισθεί πριν από την ηλικία των 40 ετών καλείται πρώιμη εμμηνόπαυση.

Η μεταβατική περίοδος πριν και μετά την οριστική παύση της λειτουργίας των ωοθηκών ονομάζεται κλιμακτήριο ή περιεμμηνοπαυσιακή περίοδος.

Η πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια είναι η δυνητικά αναστρέψιμη κατάσταση που εμφανίζεται σε γυναίκες μικρότερες των 40 ετών και χαρακτηρίζεται από αμηνόρροια, χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων, αυξημένες Συνθετικές Ωοθυλακιοτρόπους ορμόνες και ανωοθυλακιορρηξία. Στην πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια μπορεί να ανευρεθούν έστω και ελάχιστα άωρα ωοθυλάκια στις ωοθήκες, ώστε στα πλαίσια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής να υπάρχει κάποια δυνατότητα τεκνοποίησης.

Φυσιολογία

Οι ορμονικές μεταβολές μπορεί να αρχίσουν αρκετά χρόνια πριν από την εμμηνόπαυση.

Η περιεμμηνοπαυσιακή περίοδος χαρακτηρίζεται από μεγάλη διακύμανση στην παραγωγή οιστρογόνων. Κατά μέσο όρο τα οιστρογόνα είναι αυξημένα. Στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των υψηλών επιπέδων εμφανίζονται οι κλινικές εκδηλώσεις. Παρατηρείται ανεπάρκεια και βράχυνση της ωχρινικής φάσης.

Η σχετικά αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων οφείλεται στην αυξημένη FSH, η οποία προκαλεί διεργασίες ωρίμανσης πολλών ωοθυλακίων, άρα αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων, τα οποία μπορεί στην συνέχεια να καταστείλλουν την FSH. Η αύξηση της FSH οφείλεται κυρίως στην μείωση της ανασταλτίνης (inhibin), που παράγεται από τα ωοθυλάκια.

Συμπτώματα

Το συχνότερο και πιο ενοχλητικό σύμπτωμα είναι οι εξάψεις. Πρωτο-εμφανίζεται στην περιεμμηνοπαυσιακή περίοδο και στο 55% των γυναικών συνεχίζονται για 5 χρόνια, ενώ στο 35% για πολύ περισσότερο. Τα επεισόδια διαρκούν λίγο (30 sec - 5 min) και μπορεί να συνοδεύονται από αίσθημα παλμών, κεφαλαλγία, αδυναμία, λιποθυμική τάση και ίλιγγο. Συχνά υποχωρούν με ιδρώτα και αίσθημα ψύχους. Είναι συχνότερα κατά την διάρκεια της νύχτας. Δεν έχουν σχέση με την υποοιστρογοναιμία αυτή καθ' εαυτή αλλά μάλλον με τις απότομες διακυμάνσεις των οιστρογόνων. Όσο υψηλότερα ήταν τα προηγούμενα επίπεδα οιστρογόνων και όσο πιο απότομη και ταχεία η μεταβολή τους, τόσο εντονότερα αναμένονται τα αγγειοκινητικά φαινόμενα, που οφείλονται σε μεταβολές του θερμορρυθμιστικού κέντρου του υποθαλάμου.

Η υποοιστρογοναιμία οδηγεί σε μία σειρά άλλων μετεμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων, όπως ατροφία κόλπου, αύξηση της έπειξης προς ούρηση, δυσουρία, ατροφία μαστών, λέπτυνση και ρυτίδωση του δέρματος, συναισθηματικές διαταραχές, ενώ μακροπρόθεσμα παρατηρούνται οστεοπόρωση, αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων και αύξηση του κινδύνου για νόσο Alzheimer .

Εργαστηριακός έλεγχος

Η διάγνωση της εμμηνόπαυσης είναι κλινική και επιβεβαιώνεται με ορμονικό έλεγχο. Η πιστοποίηση της οριστικής παύσης της ωοθηκικής λειτουργίας γίνεται με την ανεύρεση υψηλών τιμών FSH (> 40 mU/ml).

Θεραπεία

Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση των άμεσων συμπτωμάτων αλλά και για την πρόληψη των απωτέρων επιπλοκών της εμμηνόπαυσης.

Τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης, όπως οι αγγειοκινητικές διαταραχές και οι διαταραχές του ύπνου, αποτελούν την συχνότερη αιτία για την οποία χορηγείται αρχικά η θεραπεία υποκατάστασης. Κατά κανόνα, η χορήγηση της αφορά σε μικρό χρονικό διάστημα και είναι αποτελεσματική και ασφαλής.

Ο ρόλος της θεραπείας υποκατάστασης στην πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων είναι καλά τεκμηριωμένος. Η χρήση οιστρογόνων αναστέλλει την απώλεια οστικής μάζας και μειώνει κατά 50% τον κίνδυνο σπονδυλικών καταγμάτων. Ο ιδανικός χρόνος έναρξης της αγωγής είναι, σε περίπτωση αυτόματης εμμηνόπαυσης, 12 μήνες μετά την τελευταία εμμηνορυσία, ενώ, σε περίπτωση χειρουργικής εμμηνόπαυσης, αμέσως μετά την επέμβαση. Πρέπει να διαρκεί 5-10 χρόνια. Η επίδραση της θεραπείας υποκατάστασης στην καρδιαγγειακή νόσο δεν έχει ακόμη πλήρως διευκρινισθεί. Τα οιστρογόνα ασκούν προστατευτική δράση με την τροποποίηση της εικόνας των λιπιδίων (αύξηση HDL-χοληστερόλης, ελάττωση LDL-χοληστερόλης και ολικής χοληστερόλης). Ταυτόχρονα, όμως, αυξάνουν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων και του παράγοντα VII της πήξης, μεταβολές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Τέλος, πιθανολογείται ότι οι γυναίκες που λαμβάνουν οιστρογονική θεραπεία υποκατάστασης εμφανίζουν μείωση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου Alzheimer. Τα ορμονικά σκευάσματα (οιστρογόνα, προγεσταγόνα, τιμπολόνη) μπορούν να χορηγηθούν από του στόματος, που είναι και η πιο συνήθης οδός χορήγησης, διαδερμικά με την μορφή αυτοκόλλητων, ενδοκολπικά και τέλος υποδόρια με την μορφή εμφυτευμάτων.

Αντενδείξεις

Η χορήγηση ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης αντενδείκνυται απολύτως σε γυναίκες με ορμονοεξαρτώμενους όγκους (καρκίνος μαστού, καρκίνος ενδομητρίου, μηνιγγίωμα), με ενεργό θρομβοεμβολική νόσο, με χολοστατικό ίκτερο λόγω συνδρόμου Dubin-Johnson ή Rotor, με χρονιά ηπατική νόσο, με πορφυρία, καθώς και σε γυναίκες με αδιάγνωστη αιμορραγία από τα γεννητικά όργανα. Η παχυσαρκία, τα ινομυώματα, η ενδομητρίωση, το προλακτίνωμα, οι κιρσοί, ο υπερθυρεοειδισμός και η αρτηριακή υπέρταση, καταστάσεις που παλαιότερα εθεωρούντο ως αντενδείξεις για ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, σήμερα δεν θεωρούνται πλέον ως αντενδείξεις και απλώς συστήνεται συχνότερος έλεγχος.

Προβληματισμοί

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τον συχνότερο και σοβαρότερο φόβο των γυναικών, στον οποίο οφείλεται το χαμηλό ποσοστό χρήσης της ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης. Στηριζόμενοι στα μέχρι σήμερα δεδομένα μπορεί να λεχθεί ότι:

• - ο σχετικός κίνδυνος για χρήση
• - ο σχετικός κίνδυνος για χρήση >5 ετών είναι ελαφρά αυξημένος
• - η δοσολογία και ο τΰπος των οιστρογόνων καθώς και η προσθήκη προγεσταγόνου δεν μεταβάλλει τον σχετικό κίνδυνο
• - το θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη

Όσον αφορά στον καρκίνο του ενδομητρίου δεν υφίσταται αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του ενδομητρίου, όταν χορηγείται συνδυασμένη ορμονική αγωγή (οιστρογόνο και προγεσταγόνο). Στις περιπτώσεις που χορηγούνται μόνο οιστρογόνα, τότε ο κίνδυνος αυξάνει κατά 2-10 φορές.

Τέλος η πιθανότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικής νόσου σε γυναίκες που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης φαίνεται να είναι αυξημένη, χωρίς όμως η αύξηση αυτή να είναι στατιστικά σημαντική.

Εναλλακτικά, σε περιπτώσεις που υπάρχουν αντενδείξεις για χορήγηση οιστρογόνων μπορούν να χορηγηθούν άλλα φάρμακα, όπως διφωσφονικά, καλσιτονίνη, φθόριο, τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων ή και φυτοοι-στρογόνα.