Εμμηνόπαυση

Η εμμηνόπαυση αφορά την επιτυχία με την οποία η γυναίκα περνά από τον ρόλο της νέας γυναίκας σε αυτόν της μεσήλικης. Πίσω λοιπόν από τον φόβο της εμμηνόπαυσης βρίσκεται ο φόβος μπροστά στην απώλεια κάποιων συγκεκριμένων ρόλων που συνόδευαν τη γυναίκα νια ολόκληρη τη ζωή της και στην αμηχανία νια τους επόμενους. Στο συλλογικό ασυνείδητο, όμως, η γυναίκα παίζει κυρίως δυο ρόλους: ερωτικό αντικείμενο η μητέρα. η μπορεί Λοιπόν να είναι μια γυναίκα όταν δεν μπορεί πια να γίνει ούτε μητέρα αλλά ούτε και να παίξει τον ρολό του ερωτικού-αντικείμενου; Σαν ένα «κενό» να προκύπτει και η γυναίκα νιώθει ένα «τίποτα», μη μπορώντας να προσδιορίσει τον εαυτό της και τις πηγές από τις οποίες θα αντλήσει πλέον αυτοεκτίμηση.

Η άποψη αυτή όμως ουσιαστικά ταυτίζει τη γυναίκα με τη μήτρα! Η γυναίκα όμως μπορεί να είναι και πολλά άλλα, και μυαλό και καρδιά και ψυχή, ένα ολόκληρο άτομο. Μπορεί να παίξει σημαντικούς ρόλους σε ατομικό και κοινωνικό/πολιτιστικό επίπεδο.

Πολλές γυναίκες που σε αυτή την ηλικία έχουν πλέον τον χρόνο, αλλά και την ενέργεια να ασχοληθούν με τον εαυτό τους και να τολμήσουν πράγματα που δεν θα έκαναν νεότερες, ανακαλύπτουν αυτές τις νέες πλευρές του εαυτού τους και απελευθερώνονται πραγματικά.

Όλα αυτά βέβαια δεν σημαίνουν ότι η εμμηνόπαυση δεν σηματοδοτεί μια «απώλεια» και μια διαδικασία «πένθους» στη ζωή κάθε γυναίκας για το κομμάτι εκείνο του εαυτού της που «χάνεται» και απαιτεί έναν επαναπροσδιορισμό. Παράλληλα, σε αυτό το στάδιο, μπορεί να βιώνονται και άλλες «απώλειες», όπως, για παράδειγμα, η αποχώρηση των παιδιών από το σπίτι, ο θάνατος των γονέων, που λειτουργούν συσσωρευτικά στη θλίψη και στην «αλλαγή» που διαδραματίζεται. Όλα αυτά, όμως, είναι φυσιολογικά• αντιθέτως, η αποφυγή του πένθους κάνει το πέρασμα στην κλιμακτήριο χρόνιο και επώδυνο. Η διαδικασία του πένθους εμπεριέχει πόνο, αλλά και την αποδοχή μιας καινούργιας πραγματικότητας που κάνει τον κύκλο της και οδηγεί σε μια δημιουργική προσαρμογή σε μια νέα πραγματικότητα.

Τέλος, η γυναίκα σε αυτό το στάδιο υφίσταται και τις επιδράσεις μιας κοινωνίας που λειτουργεί κατά βάση ναρκισσιστικά, δίνοντας έμφαση πάντα μόνο στην εικόνα και στη νεότητα! Σαν να μην υπάρχει θέση για ρυτίδες, μεσήλικες ή ηλικιωμένους. Μόνον ότι λάμπει εξωτερικά είναι αποδεκτό και επιθυμητό! Όλα τα άλλα είναι απλώς αποκρουστικά και κανείς δεν θέλει να τα ξέρει! Είναι όμως σημαντικό η γυναίκα να μην πέσει σε αυτή την ψυχολογική «παγίδα» και γενικότερα στον μύθο που θέλει τη γυναίκα της εμμηνόπαυσης να έχει διαρκώς τα νεύρα της, να τα βάζει με όλους επειδή φαίνεται λιγότερο «γυναίκα» και να παραλογίζεται για τα χρόνια που της στέρησαν τη θηλυκότητα και της άφησαν μια αντιζηλία προς τις νεότερες κοπέλες. Οι εικόνες αυτές δεν αποτελούν παρά στερεότυπα που εκφράζουν κυρίως την αμηχανία της κοινωνίας μπροστά στη γυναίκα που μεγαλώνει, που εξελίσσεται και περνά σε ένα νέο στάδιο της ζωής της! Η εμμηνόπαυση δεν κάνει τη γυναίκα να φαίνεται λιγότερο «γυναίκα», καθώς αποτελεί ένα φυσιολογικό μέρος του κύκλου της και όχι νόσο. Και κάθε γυναίκα όμως καλείται, σε αυτό το στάδιο, να προσδιορίσει επιτυχώς τον εαυτό της, προκειμένου να συνετίσει να εξελίσσεται και να αναπτύσσεται με χαρά και ικανοποίηση στη ζωή της.

Η εμμηνόπαυση αποτελεί την μόνιμη παύση της ωοθηκικής λειτουργία, που ορίζεται κλινικά από την απουσία εμμήνου ρύσεως για 12 μήνες τουλάχιστον. Φυσιολογικά, η μέση ηλικία εμμηνόπαυσης είναι τα 49-51 έτη , ενώ 1% των γυναικών εμφανίζουν εμμηνόπαυση πριν από την ηλικία των 40 ετών και 5% μετά την ηλικία των 55 ετών. Στην περίπτωση που η εμμηνόπαυση εμφανισθεί πριν από την ηλικία των 40 ετών καλείται πρόωρη εμμηνόπαυση.

Η μεταβατική περίοδος πριν και μετά την οριστική παύση της λειτουργίας των ωοθηκών ονομάζεται κλιμακτήριο η περιεμμηνοπαυσιακή περίοδος.

Η πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια είναι η δυνητικά αναστρέψιμη κατάσταση που εμφανίζεται σε γυναίκες μικρότερες των 40 ετών και χαρακτηρίζεται από αμηνόρροια, χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων, αυξημένες Συνθετικές Ωοθυλακιοτρόπους ορμόνες και ανωοθυλακιορρηξία. Στην πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια μπορούν να ανευρεθούν έστω και ελάχιστα άωρα ωοθυλάκια στις ωοθήκες, ώστε στα πλαίσια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής να υπάρχει κάποια δυνατότητα τεκνοποίησης.

Φυσιολογία

Οι ορμονικές μεταβολές μπορεί να αρχίσουν αρκετά χρόνια πριν από την εμμηνόπαυση.

Η περιεμμηνοπαυσιακή περίοδος χαρακτηρίζεται από μεγάλη διακύμανση στην παραγωγή οιστρογόνων. Κατά μέσο όρο τα οιστρογόνα είναι αυξημένα. Στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των υψηλών επιπέδων οι κλινικές εκδηλώσεις. Παρατηρείται ανεπάρκεια και βράχυνση της ωχρινικής φάσης.

Η σχετικά αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων οφείλεται στην αυξημένη FSH, η οποία προκαλεί διεργασίες ωρίμανσης πολλών ωοθυλακίων, άρα αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων , τα οποία μπορεί στη συνέχεια να καταστείλουν την FSH. Η αύξηση της FSH οφείλεται κυρίως στη μείωση της ανασταλτίνης , που παράγεται από τα ωοθυλάκια.

Συμπτώματα

Το συχνότερο και πιο ενοχλητικό σύμπτωμα είναι οι εξάψεις. Πρωτοεμφανίζονται στην περιεμμηνοπαυσιακή περίοδο και στο 55% των γυναικών συνεχίζονται για 5 χρόνια, ενώ στο 35% για πολύ περισσότερο. Τα α επεισόδια διαρκούν λίγο(30sec-5min) και μπορεί να συνοδεύονται από αίσθημα παλμών, κεφαλαλγία, αδυναμία , λιποθυμική τάση και ίλιγγο. Συχνά υποχωρούν με ιδρώτα και αίσθημα ψύχους. Είναι συχνότερα κατά την διάρκεια της νύκτας. Δεν έχουν σχέση με υποοιστρογοναιμία αυτή καθ’εαυτή αλλά μάλλον με τις απότομες διακυμάνσεις των οιστρογόνων. Όσο ψηλότερα ήταν τα προηγούμενα επίπεδα οιστρογόνων και όσο πιο απότομη και ταχεία η μεταβολή τους, τόσο εντονότερα αναμένονται τα αγγειοκινητικά φαινόμενα, που οφείλονται σε μεταβολές του θερμορρυθμιστικού κέντρου του υποθαλάμου.

Η υποοιστρογοναιμία οδηγεί σε μία σειρά άλλων μετεμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων, όπως ατροφία του κόλπου, αύξηση της έπειξης προς ούρηση, δυσουρία, ατροφία μαστών, λέπτυνση και ρυτίδωση του δέρματος, συναισθηματικές διαταραχές, ενώ μακροπρόθεσμα παρατηρούνται οστεοπόρωση, αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων και αύξηση του κινδύνου για τη νόσο Alzheimer.

Εργαστηριακός έλεγχος

Η διάγνωση της εμμηνόπαυσης είναι κλινική και επιβεβαιώνεται με ορμονικό έλεγχο. Η πιστοποίηση της οριστικής παύσης της ωοθηκικής λειτουργίας γίνεται με την ανεύρεση υψηλών τιμών FSH(>40U/ml).

Θεραπεία

Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση των άμεσων συμπτωμάτων αλλά και για την πρόληψη των απώτερων επιπλοκών της εμμηνόπαυσης.

Τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης, όπως οι αγγειοκινητικές διαταραχές και οι διαταραχές του ύπνου, αποτελούν την συχνότερη αιτία για την οποία χορηγείται αρχικά η θεραπεία υποκατάστασης. Κατά κανόνα, η χορήγησή της αφορά σε μικρό χρονικό διάστημα και είναι αποτελεσματική και ασφαλής.

Ο ρόλος της θεραπείας υποκατάστασης στην πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων είναι καλά τεκμηριωμένος. Η χρήση οιστρογόνων αναστέλλει την απώλεια οστικής μάζας και μειώνει κατά 50% τον κίνδυνο σπονδυλικών καταγμάτων. Ο ιδανικός χρόνος έναρξης της αγωγής είναι, σε περίπτωση αυτόματης εμμηνόπαυσης , 12 μήνες μετά την τελευταία εμμηνορρυσία, ενώ , σε περίπτωση χειρουργικής εμμηνόπαυσης, αμέσως μετά την επέμβαση. Πρέπει να διαρκεί 5-10 χρόνια.

Η επίδραση της θεραπείας υποκατάστασης στην καρδιαγγειακή νόσο δεν έχει ακόμη πλήρως διευκρινισθεί. Τα α οιστρογόνα ασκούν προστατευτική δράση με την τροποποίηση της εικόνας των λιπιδίων (αύξηση HDL-χοληστερόλης, ελάττωση LDL-χοληστερόλης και ολικής χοληστερόλης). Ταυτόχρονα, όμως, αυξάνουν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων και του παράγοντα VII της πήξης, μεταβολές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Τέλος, πιθανολογείται ότι οι γυναίκες που λαμβάνουν οιστρογονική θεραπεία υποκατάστασης εμφανίζουν μείωση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου Alzheimer. τα ορμονικά σκευάσματα (οιστρογόνα, προγεσταγόνα, τιμπολόνη) μπορούν να χορηγηθούν από του στόματος, που είναι και η πιο συνήθης οδός χορήγησης, διαδερμικά με την μορφή αυτοκόλλητων, ενδοκολπικά και τέλος υποδόρια με την μορφή εμφυτευμάτων.

Αντενδείξεις

Η χορήγηση ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης αντενδεικνύεται απολύτως σε γυναίκες με ορμονοεξαρτώμενους όγκους (καρκίνος μαστού, καρκίνος ενδομητρίου, μηνιγγίωμα), με ενεργό θρομβοεμβολική νόσο, με χολοστατικό ίκτερο λόγω συνδρόμου Dubin-Johnson ή Rotor, με χρόνια ηπατική νόσο, με πορφυρία, καθώς και σε γυναίκες με αδιάγνωστη αιμορραγία από τα γεννητικά όργανα. Η παχυσαρκία, τα ινομυώματα , η ενδομητρίωση, το προλακτίνωμα, οι κιρσοί, ο υπερθυρεοειδισμός και η αρτηριακή υπέρταση, καταστάσεις που παλαιότερα εθεωρούντο ως αντενδείξεις για ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, σήμερα δεν θεωρούνται πλέον ως αντενδείξεις και απλώς συστήνεται συχνότερος έλεγχος.

Προβληματισμοί

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τον συχνότερο και σοβαρότερο φόβο των γυναικών, στον οποίο οφείλεται το χαμηλό ποσοστό χρήσης της ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης. Στηριζόμενοι στα μέχρι σήμερα δεδομένα μπορεί να λεχθεί ότι :

ο σχετικός κίνδυνος για χρήση <5 ετών δεν διαφέρει σημαντικά από αυτόν των γυναικών που δεν έχουν λάβει ποτέ αγωγή
ο σχετικός κίνδυνος για χρήση >5 ετών είναι ελαφρά αυξημένος
η δοσολογία και ο τύπος των οιστρογόνων καθώς και η προσθήκη προγεσταγόνου δεν μεταβάλλει τον σχετικό κίνδυνο
το θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη

Όσον αφορά στον καρκίνο του ενδομήτριου δεν υφίσταται αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του ενδομήτριου, όταν χορηγείται συνδυασμένη ορμονική αγωγή. Στις περιπτώσεις που χορηγούνται μόνο οιστρογόνα, τότε ο κίνδυνος αυξάνει κατά 2-10 φορές.

Τέλος , η πιθανότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικής νόσου σε γυναίκες που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης φαίνεται να είναι αυξημένη, χωρίς όμως η αύξηση αυτή να είναι στατιστικά σημαντική.

Εναλλακτικά, σε περιπτώσεις που υπάρχουν αντενδείξεις για χορήγηση οιστρογόνων μπορούν να χορηγηθούν άλλα φάρμακα, όπως δισφωσφονικά, καλσιτονίνη, φθόριο, τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων ή και φυτοοιστρογόνα.