Μαιευτικό ιστορικό και εξέταση

ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Κατά την πρώτη επίσκεψη της εγκύου στον ιατρό θα πρέπει να λαμβάνεται ένα πλήρες ιστορικό και στην συνέχεια να ακολουθεί λεπτομερής και προσεκτική κλινική εξέταση. Παρά την τεράστια τεχνολογική πρόοδο και την μεγάλη βοήθεια που προσφέρουν οι παρακλινικές εξετάσεις, το ιστορικό εξακολουθεί να έχει ιδιαίτερη αξία και σημασία. Ειδικά στην μαιευτική, όπου υπάρχουν δυο «ασθενείς», το ιστορικό αποκτά ακόμη μεγαλύτερη σημασία. Το μαιευτικό ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει ατομικά και δημογραφικά στοιχεία της εγκύου, πλήρη καταγραφή των στοιχείων της παρούσας κύησης, το προηγούμενο μαιευτικό, παθολογικό, χειρουργικό ιστορικό, και τέλος το οικογενειακό ιστορικό.

Ατομικά και δημογραφικά στοιχεία Η ηλικία της εγκύου έχει ιδιαίτερη σημασία. Γυναίκες άνω των 35 ετών διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση χρωματοσωμικής ανωμαλίας στο έμβρυο. Αλλά και η ηλικία του πατέρα έχει σημασία, καθ’ όσον η πιθανότητα γενετικών ανωμαλιών στο έμβρυο αυξάνει, όταν ο πατέρας είναι μεγαλύτερος των 55 ετών.

Η καταγωγή και ο τόπος κατοικίας θα πρέπει να σημειώνονται. Σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές ή φυλετικές ομάδες η συχνότητα ορισμένων παθήσεων είναι ιδιαίτερα υψηλή ή τουλάχιστον υψηλότερη από άλλες.

Το μορφωτικό επίπεδο και η κοινωνικοοικονομική κατάσταση της εγκύου, όπως επίσης και το επάγγελμα της θα πρέπει να καταγράφονται. Ορισμένες επιπλοκές της κύησης εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου, ενώ σε ορισμένα επαγγέλματα ο κίνδυνος για το έμβρυο μπορεί να είναι αυξημένος.

Η χρήση καπνού, αλκοόλ και γενικά εθιστικών ουσιών θα πρέπει επίσης να σημειώνεται, καθ’ όσον οι ουσίες αυτές σε άλλοτε άλλο βαθμό μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη και την υγεία του εμβρύου.

Παρούσα κύηση Η τελευταία εμμηνορρυσία αλλά και η περιοδικότητα του κύκλου θα πρέπει να καταγράφονται με ιδιαίτερα μεγάλη προσοχή. Με βάση τα στοιχεία αυτά, υπολογίζεται η ηλικία της κύησης και προσδιορίζεται η πιθανή ημερομηνία του τοκετού. Σε γυναίκες με κανονικό κύκλο (28 ημερών) μπορεί να προσδιορισθεί η ημερομηνία τοκετού με βάση τον κανόνα του Nagele (πρώτη ημέρα τελευταίας εμμηνορρυσίας + επτά ημέρες - τρεις μήνες = πιθανή ημερομηνία τοκετού). Σε περίπτωση που η διάρκεια του κύκλου δεν ήταν σταθερή, ο παραπάνω τύπος διορθώνεται ανάλογα προσθέτοντας ή αφαιρώντας ημέρες, ώστε να προσδιοριστεί η πιθανή ημερομηνία του τοκετού .

Σε ορισμένες περιπτώσεις, π.χ. εάν η γυναίκα έπαιρνε πρόσφατα αντισυλληπτικά, υπάρχει δυσκολία στον προσδιορισμό της πιθανής ημερομηνίας τοκετού και της ηλικίας της κύησης κατά την πρώτη επίσκεψη. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο συνδυασμός και η συνεκτίμηση και άλλων στοιχείων (ημερομηνία θετικού τεστ κύησης, υποκειμενικά συμπτώματα της εγκύου, κλινικά και υπερηχογραφικά ευρήματα) βοηθούν στον προσδιορισμό της ηλικίας της κύησης.

Εκτός από την αμηνόρροια, συχνά, στην αρχόμενη κύηση, εμφανίζεται και ποικιλία άλλων συμπτωμάτων. Ναυτία και εμετοί συνήθως εμφανίζονται μετά από καθυστέρηση δύο εβδομάδων και υποχωρούν μετά το πρώτο τρίμηνο. Σπανίως τα συμπτώματα αυτά είναι τόσο έντονα και ενοχλητικά, ώστε να απαιτηθεί νοσηλεία της εγκύου. Στην αρχή επίσης της κύησης παρατηρείται συχνουρία, η οποία υφίεται μετά την 12η εβδομάδα. Συχνό σύμπτωμα κατά το πρώτο τρίμηνο, ορισμένες φορές ιδιαίτερα ενοχλητικό, είναι το αίσθημα κόπωσης. Διαταραχές της όρεξης μέχρι και διαστροφή αυτής (pica) είναι συνήθεις κατά την κύηση. Ευαισθησία και αίσθημα τάσης των μαστών, παρόμοια με της προεμμηνορρυσιακής φάσης του κύκλου, εμφανίζονται συνήθως στον πρώτο μήνα της καθυστέρησης. Εμβρυϊκές κινήσεις συνήθως δεν είναι αντιληπτές μέχρι την 18η-20η εβδομάδα της κύησης, αν και ορισμένες γυναίκες μπορούν να ισχυριστούν ότι αισθάνονται τις κινήσεις του εμβρύου νωρίτερα από τα παραπάνω χρονικά όρια.

Τέλος, επεισόδια κολπικής αιμόρροιας ή άλγους στο πρώτο τρίμηνο της κύησης θα πρέπει να καταγράφονται, όπως επίσης και λήψη φαρμάκων για οποιαδήποτε πάθηση.

Προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό Πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες κυήσεις θα πρέπει να καταγράφονται. Θα πρέπει να σημειώνονται λεπτομερώς η πορεία και η έκβαση όλων των προηγουμένων κυήσεων (επιπλοκές, διάρκεια κύησης, τρόπος τοκετού, πορεία λοχείας, βάρος και κατάσταση νεογνού). Ιδιαίτερη σημασία θα πρέπει να δίνεται σε ορισμένες επιπλοκές, όπως αιμορραγία, προεκλαμψία, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και επιπλοκές της λοχείας, οι οποίες τείνουν να επανεμφανίζονται και σε επόμενη κύηση.

Προηγούμενο παθολογικό και χειρουργικό ιστορικό Θα πρέπει να αναζητούνται και να καταγράφονται παθήσεις αλλά και λοιμώδη νοσήματα, ιδιαίτερα αυτά που μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την μητέρα ή το έμβρυο ή και τους δύο, όπως καρδιαγγειακές παθήσεις, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρικές παθήσεις, παθήσεις θυρεοειδούς, φυματίωση, έρπητας γεννητικών οργάνων, ηπατίτιδα, σύφιλη, HIV κλπ.

Επίσης θα πρέπει να αναζητούνται και να καταγράφονται αλλεργικές αντιδράσεις σε οποιοδήποτε φάρμακο ή ουσία.

Τέλος, θα πρέπει να σημειώνονται τυχόν χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες υποβλήθηκε στο παρελθόν η έγκυος, ιδιαίτερα εκείνες που αφορούν την κοιλία και ιδίως την ελάσσονα πύελο. Σε περίπτωση προηγηθείσης καισαρικής τομής, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην ένδειξη της καισαρικής και στην τεχνική που χρησιμοποιήθηκε.

Οικογενειακό ιστορικό Θα πρέπει να αναζητούνται και να καταγράφονται κληρονομικώς μεταβι-βαζόμενα νοσήματα, (αιμοσφαιρινοπάθειες, κυστική ίνωση κλπ.), νοσήματα με οικογενή προδιάθεση (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, επιληψία κλπ.) αλλά και η ύπαρξη στο στενό συγγενικό περιβάλλον ατόμων με συγγενείς ανωμαλίες ή διανοητική καθυστέρηση.

ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Γενική κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση της εγκύου στην πρώτη επίσκεψη ή της γυναίκας που σχεδιάζει να μείνει έγκυος, θα πρέπει να περιλαμβάνει συστηματική γενική εκτίμηση αλλά και γυναικολογική εξέταση. Κάθε εύρημα το οποίο μπορεί να είναι ένδειξη πάθησης, η οποία δυνατόν να επηρεάσει την κύηση ή να επηρεασθεί από αυτήν, πρέπει να καταγράφεται και να διερευνάται περαιτέρω. Το ίδιο ισχύει και για κλινικές παραμέτρους που μπορεί να χρησιμοποιηθούν αργότερα για την αξιολόγηση ενδεχόμενης παθολογίας της κύησης (π.χ. αρτηριακή πίεση, αντανακλαστικά). Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γίνει και να καταγραφεί μία λεπτομερής γενική κλινική εξέταση κατά την πρώτη επίσκεψη, καθώς στις επόμενες το βάρος δίνεται κυρίως στην παρακολούθηση της κύησης.

Έτσι, θα πρέπει να καταγράφονται το βάρος, το ύψος και τα ζωτικά σημεία της εγκύου. Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετράται σε ύπτια θέση, με κλίση του σώματος προς τα πλάγια, όταν η κύηση είναι προχωρημένη, για την αποφυγή του συνδρόμου της κάτω κοίλης φλέβας. Είναι σημαντικό η μέτρηση να γίνεται με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά ώστε να είναι συγκρίσιμα τα αποτελέσματα.

Η χροιά των βλεννογόνων στους επιπεφυκότες και στην στοματική κοιλότητα, αλλά και η κατάσταση των δοντιών θα πρέπει να ελέγχονται. Πολλές φορές στην κύηση παρατηρείται υπερτροφική ουλίτιδα. Συχνή είναι επίσης και η εμφάνιση υπέργχρωσης στο μέτωπο και στις παρειές, η οποία ονομάζεται χλόασμα. Στην περιοχή του τραχήλου θα πρέπει να αναζητείται ενδεχόμενη παθολογική διόγκωση του θυρεοειδούς. Μικρή αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς είναι φυσιολογική στην κύηση.

Η ακρόαση της καρδιάς, όπως επίσης και των πνευμόνων, θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή. Ένα ήπιο συστολικό φύσημα μπορεί να είναι φυσιολογικό εύρημα και να οφείλεται στην αύξηση της αιματικής ροής. Οι μαστοί θα πρέπει να εξετάζονται για τυχόν ύπαρξη ογκιδίων, αλλά και για ανωμαλίες στις θηλές, που μπορεί να δημιουργήσουν αργότερα προβλήματα κατά τον θηλασμό. Στην κοιλιά συχνά παρατηρούνται ραβδώσεις του δέρματος και υπέργχρωση της λευκής γραμμής. Μετά από συστηματική ψηλάφηση θα πρέπει να αποκλείεται οργανομεγαλία ή ύπαρξη ενδοκοιλιακών όγκων.

Τα κάτω άκρα ελέγχονται για την ύπαρξη κιρσών, οι οποίοι μπορεί να παρουσιάσουν επιδείνωση κατά την διάρκεια της κύησης. Ιδιαίτερη σημασία επίσης πρέπει να δίνεται στην ενδεχόμενη ύπαρξη σκελετικών ανωμαλιών, οι οποίες μπορεί να έχουν επίπτωση στην διαμόρφωση της σπονδυλικής στήλης και της πυέλου.

Πυελική εξέταση

Η κολπική εξέταση κατά την πρώτη επίσκεψη της εγκύου επικεντρώνεται στην κλινική επιβεβαίωση της κύησης και στην εκτίμηση του μεγέθους της μήτρας. Είναι, επίσης, σημαντικό να αποκλείονται παθολογικές καταστάσεις του γεννητικού συστήματος, όπως εξαρτηματικοί όγκοι ή παθήσεις του τραχήλου. Έτσι, η λήψη κυτταρολογικού επιχρίσματος κατά Παπανικολάου κρίνεται απαραίτητη, εάν η γυναίκα δεν έχει εξετασθεί πρόσφατα. Στην πρώτη εξέταση θα πρέπει επίσης να επιχειρείται αξιολόγηση του σχήματος και της χωρητικότητας της οστεΐνης πυέλου.

Σημεία της κύησης Η επισκόπηση του αιδοίου μπορεί να αποκαλύψει κιρσοειδείς διευρύνσεις των φλεβών της περιοχής, οι οποίες συχνά επιδεινώνονται, όσο η κύηση προχωρά. Είναι δυνατόν επίσης να υπάρχουν ουλές από περινεοτομία ή ρήξεις που συνέβησαν σε προηγούμενο τοκετό. Η κατάσταση και η ακεραιότητα του περινέου θα πρέπει επίσης να αξιολογείται.

Στα κολπικά τοιχώματα παρατηρείται αύξηση των πτυχώσεων και υπεραιμία, η οποία προσδίδει ιώδη χροιά. Μία μέτρια ποσότητα λευκωπής κολπικής έκκρισης μπορεί να θεωρηθεί φυσιολογική. Η λήψη καλλιέργειας κολπικού επιχρίσματος επιβάλλεται στην πρώτη εξέταση.

Ο τράχηλος επίσης εμφανίζει χαρακτηριστικές αλλαγές κατά την κύηση. Εμφανίζεται διογκωμένος και υπεραιμικός με κυανέρυθρη χροιά (σημείο Chadwick). Ο ενδοτράχηλος καταλαμβάνεται από ένα παχύ βύσμα βλέννης που αποφράσσει το τραχηλικό στόμιο. Κατά την αμφίχειρη ψηλάφηση αξιολογείται καλύτερα η σύσταση, το μήκος και η ενδεχόμενη διαστολή του τραχηλικού στομίου. Ανάλογα με τον αριθμό των τοκετών το έξω τραχηλικό στόμιο έχει διαφορετική εικόνα.

Με την αμφίχειρη ψηλάφηση ελέγχεται και το μέγεθος της μήτρας, η οποία μέχρι την 12η εβδομάδα της κύησης παραμένει μέσα στην ελάσσονα πύελο. Από την 6η έως την 8η εβδομάδα το κατώτερο τμήμα της μήτρας, στον ισθμό, γίνεται μαλακό, έτσι ώστε μερικές φορές δίνεται η εντύπωση ότι ο τράχηλος και ο πυθμένας της μήτρας είναι δυο τελείως χωριστά όργανα (σημείο Hegar). Στην περιοχή που έχει γίνει η εμφύτευση του κυήματος είναι δυνατόν να ψηλαφηθεί μία ασύμμετρη και μαλακή διόγκωση στο σώμα της μήτρας (σημείο Piscacek). Στην 12η περίπου εβδομάδα διαπιστώνεται σφαιρική ανάπτυξη του σώματος της μήτρας, που γίνεται αντιληπτή με την πρόσκρουση των δακτύλων στο σώμα της μήτρας κατά την ψηλάφηση των κολπικών θόλων (σημείο Noble). Τα κλινικά αυτά σημεία της κύησης, τα οποία παλαιότερα αξιολογούνταν ιδιαίτερα, σπάνια χρησιμοποιούνται σήμερα για την διάγνωση της κύησης, καθώς αυτή γίνεται εύκολα και αξιόπιστα με τους υπερήχους.

Αξιολόγηση της οστεΐνης πυέλου Οι διαστάσεις και το σχήμα του πυελογεννητικού σωλήνα είναι παράγοντες καθοριστικοί για την ομαλή εξέλιξη του τοκετού. Η χωρητικότητα της οστεΐνης πυέλου θα πρέπει να αξιολογείται κατά την κολπική εξέταση και οποιαδήποτε ανωμαλία ή απόκλιση από το φυσιολογικό θα πρέπει να σημειώνεται.

Το τμήμα της οστεΐνης πυέλου που έχει σημασία για τον μηχανισμό του τοκετού είναι αυτό που ευρίσκεται κάτω από την ανώνυμη γραμμή (μικρή ή αληθής πύελος). Η μικρή πύελος έχει αδρά το σχήμα ενός κυρτού κυλίνδρου, του οποίου το πρόσθιο τοίχωμα (οπίσθια επιφάνεια ηβικής σύμφυσης) έχει πολύ μικρότερο μήκος από το οπίσθιο τοίχωμα (κοίλο του ιερού οστού). Διακρίνονται σε αυτή δύο στόμια: το ανώτερο ή είσοδος και το κατώτερο ή έξοδος. Μεταξύ εισόδου και εξόδου ευρίσκεται η πυελική κοιλότητα, που από μαιευτική άποψη διακρίνεται στην ευρυχωρία και στο στενό.

Η είσοδος της μικρής πυέλου ορίζεται προς τα πίσω από το ακρωτήριο των μαιευτήρων, προς τα εμπρός από το άνω χείλος της ηβικής σύμφυσης και προς τα πλάγια από την ανώνυμη γραμμή. Έχει σχήμα ωοειδές, με προσθιοπίσθια διάμετρο (11 cm), που αρχίζει από το ακρωτήριο των μαιευτήρων και καταλήγει στο άνω χείλος της ηβικής σύμφυσης, δύο ίσες λοξές διαμέτρους (12 cm), αριστερή και δεξιά, που αρχίζουν από την ιερολαγόνιο άρθρωση και καταλήγουν αντίστοιχα απέναντι στο λαγονοκτενικό όγκωμα, καθώς και εγκάρσια διάμετρο (13 cm), που εκτείνεται ανάμεσα στα πλέον αφεστώτα σημεία της ανώνυμης γραμμής.

Η προσθιοπίσθια διάμετρος της εισόδου που μόλις περιγράφηκε (11 cm) λέγεται αλλιώς και “ανατομική” ή “αληθής” διαγώνιος”, ενώ ο όρος “μαιευτική διαγώνιος” αναφέρεται στην μικρότερη απόσταση μεταξύ του ακρωτηρίου των μαιευτήρων και του μέσου της οπίσθιας επιφανείας της ηβικής σύμφυσης (10,5 cm). Η μαιευτική διαγώνιος είναι η διάμετρος της εισόδου με την μεγαλύτερη σημασία για τον τοκετό, δεν είναι όμως προφανώς δυνατό να μετρηθεί κλινικά. Για τον λόγο αυτό εκτιμάται έμμεσα, με την μέτρηση κατά την κολπική εξέταση της απόστασης μεταξύ του ακρωτηρίου των μαιευτήρων και του κάτω χείλους της ηβικής σύμφυσης (12 cm), η οποία ονομάζεται “εσωτερική διαγώνιος”, και την αφαίρεση από την τελευταία 1,5 cm. Στην πράξη, το τμήμα του ιερού οστού, που συνήθως είναι ψηλαφητό κατά την κολπική εξέταση, σε μία φυσιολογική πύελο αντιστοιχεί στην έσω επιφάνεια του δευτέρου ή τρίτου ιερού σπονδύλου. Εάν το ακρωτήριο των μαιευτήρων είναι εύκολα ψηλαφητό, τότε τίθεται η κλινική υποψία εστενωμένης πυέλου.

Ο χώρος της ευρυχωρίας αποτελεί το μεγαλύτερο μέρος της πυελικής κοιλότητας. Ευρίσκεται κάτω από το επίπεδο της εισόδου και έχει σχήμα σχεδόν στρογγυλό με προσθιοπίσθια και εγκάρσια διάμετρο περίπου 12 cm. Η προσθιοπίσθια διάμετρος εκτείνεται από το μέσο της οπίσθιας επιφανείας της ηβικής σύμφυσης έως το όριο συνοστέωσης του δευτέρου και του τρίτου ιερού σπονδύλου, ενώ η εγκάρσια ανάμεσα από τα κέντρα των δυο τετραπλεύρων επιφανειών που αντιστοιχούν στις κοτύλες. Η κλινική σημασία των διαστάσεων της ευρυχωρίας για την εξέλιξη του τοκετού είναι μικρή και το κλινικό σημείο που αποτελεί ένδειξη φυσιολογικής διαμόρφωσης της είναι η ομαλή καμπυλότητα της εσωτερικής επιφανείας του ιερού οστού.

Το όριο μεταξύ ευρυχωρίας και στενού είναι το επίπεδο του ισθμού, το οποίο ορίζεται προς τα πίσω από την κορυφή του ιερού οστού, προς τα εμπρός από το κάτω χείλος της ηβικής σύμφυσης και προς τα πλάγια από τις κορυφές των ισχιακών ακανθών. Το στενό είναι ο χώρος της πυέλου όπου συχνά επέρχεται ενσφήνωση της κεφαλής του εμβρύου κατά τον τοκετό. Η εγκάρσια διάμετρος του στενού, η οποία ενώνει τις δυο ισχιακές άκανθες, είναι η μικρότερη της πυέλου (10 cm). Οι ισχιακές άκανθες είναι ψηλαφητές κατά την κλινική εξέταση της πυέλου, και πρέπει να εκτιμάται η απόσταση μεταξύ τους, καθώς και ενδεχόμενη προπέτειά τους .

Η έξοδος της πυέλου αφορίζεται προς τα εμπρός από το κάτω χείλος της ηβικής σύμφυσης, προς τα πίσω από την κορυφή του ιερού οστού και προς τα πλάγια από τα ισχιακά κυρτώματα. Το σχήμα της εξόδου της πυέλου στον χώρο γίνεται καλύτερα αντιληπτό εάν παρομοιασθεί με δυο τριγωνικά επίπεδα με κοινή βάση την ευθεία που ενώνει τα δυο ισχιακά κυρτώματα (εγκάρσια διάμετρος της εξόδου, 11 cm), κορυφή του προσθίου τριγώνου την κορυφή της ηβικής καμάρας και κορυφή του οπισθίου τριγώνου την κορυφή του ιερού οστού. Κατά την κλινική εξέταση, το μήκος της εγκάρσιας διαμέτρου της εξόδου μπορεί να προσδιορισθεί με την τοποθέτηση της γροθιάς μεταξύ των ισχιακών κυρτωμάτων, ενώ η γωνία κάτω από την ηβική καμάρα (φυσιολογικά 90°) να εκτιμηθεί με ψηλάφηση των ηβικών κλάδων κατά την κολπική εξέταση.

Η κλινική εξέταση στις επόμενες επισκέψεις Οι επόμενες επισκέψεις της εγκύου συνήθως προγραμματίζονται κάθε τέσσερις εβδομάδες έως την 28η εβδομάδα, κάθε δύο εβδομάδες έως την 36η, και έπειτα κάθε εβδομάδα έως τον τοκετό. Σε κάθε επίσκεψη μετράται η αρτηριακή πίεση, καταγράφονται προσεκτικά οι μεταβολές του βάρους της εγκύου και ελέγχεται η τυχόν παρουσία οιδήματος. Μετράται το ύψος του πυθμένα της μήτρας και γίνεται ακρόαση των καρδιακών παλμών του εμβρύου. Από την 32η εβδομάδα ελέγχεται και καταγράφεται η θέση και η προβολή του εμβρύου. Από την 36η εβδομάδα στην πρωτότοκο αναμένεται και αναζητείται με την κλινική εξέταση η εμπέδωση της κεφαλής του εμβρύου.

Όλα τα παραπάνω ισχύουν εφ’ όσον η κύηση εξελίσσεται ομαλά. Εάν διαπιστωθεί κάποια παθολογική κατάσταση ή επιπλοκή, η κλινική εκτίμηση αλλά και η συχνότητα των επισκέψεων διαμορφώνονται ανάλογα.

Εξέταση της κοιλίας Κατά την κλινική εξέταση της κοιλίας της εγκύου ελέγχονται το μέγεθος της εγκύμονος μήτρας και η αντιστοιχία του με την διάρκεια της αμηνόρροιας, το μέγεθος, το σχήμα και η προβολή του εμβρύου, καθώς και η σχέση της προβάλλουσας μοίρας του με την είσοδο της πυέλου. Είναι επίσης δυνατό να διαπιστωθεί εάν το έμβρυο είναι ζωντανό, αλλά και να διαγνωσθούν φυσιολογικές ή και παθολογικές καταστάσεις της κύησης που προκαλούν ορατές μεταβολές στο σχήμα και στο μέγεθος της κοιλίας, όπως η πολύδυμη κύηση, το πολυάμνιο και οι ενδοκοιλιακοί όγκοι.

Επισκόπηση Μία αδρή εκτίμηση του μεγέθους και του σχήματος της μήτρας μπορεί να γίνει επισκοπικά. Είναι επίσης δυνατόν κατά την διάρκεια της εξέτασης να παρατηρηθούν εμβρυϊκές κινήσεις. Σε εγκάρσιο σχήμα του εμβρύου η μήτρα εμφανίζεται ευρύτερη προς τα πλάγια, ενώ ο πυθμένας είναι χαμηλότερα από ότι σε αντίστοιχο κάθετο σχήμα. Όταν η ράχη του εμβρύου είναι σε πρόσθια θέση, το σχήμα της κοιλίας είναι ομαλά καμπύλο, ενώ σε οπίσθια ινιακή θέση μπορεί να παρατηρηθεί μία επιπέδωση της κοιλίας επάνω από την ηβική σύμφυση.

Ψηλάφηση τον πυθμένα της μήτρας Μετά τη 12η εβδομάδα της κύησης ο πυθμένας της μήτρας είναι ψηλαφητός από τα κοιλιακά τοιχώματα. Στην 16η εβδομάδα έχει φθάσει στην μισή απόσταση ανάμεσα στην ηβική σύμφυση και στον ομφαλό, ενώ στην 20η εβδομάδα ψηλαφάται 2 cm περίπου κάτω από τον ομφαλό. Στην 32η εβδομάδα ο πυθμένας της μήτρας ευρίσκεται μεταξύ ομφαλού και ξιφοειδούς απόφυσης, στην 36η ανέρχεται στην ξιφοειδή και μετά την εμπέδωση του εμβρύου στην πύελο προς το τέλος της κύησης κατέρχεται πάλι περίπου στο ύψος της 32ης εβδομάδας .

Το ύψος του πυθμένα της μήτρας σε εκατοστά, μετρώντας από το άνω χείλος της ηβικής σύμφυσης, αντιστοιχεί περίπου στην ηλικία της κύησης σε εβδομάδες. Η ευαισθησία της κλινικής αυτής παραμέτρου για την ανίχνευση του μικρού για την ηλικία κύησης εμβρύου αναφέρεται από 60% έως 85%, ενώ είναι ακόμη μικρότερη για μακροσωμικά έμβρυα. Είναι χρήσιμη όταν δεν είναι δυνατός ο υπερηχογραφικός προσδιορισμός της ηλικίας της κύησης και του μεγέθους του εμβρύου.

Ψηλάφηση του εμβρύου - Σχέσεις τον προς την πύελο Ο προσδιορισμός της θέσης του εμβρύου έχει μεγάλη σημασία κατά την έναρξη του τοκετού, και λιγότερο κατά την διάρκεια της κύησης, όπου η θέση του είναι ευμετάβλητη, ιδιαίτερα κατά τους πρώτους μήνες. Τα μέλη του εμβρύου αρχίζουν να είναι ψηλαφητά από την 24η εβδομάδα περίπου. Με την ψηλάφηση επιχειρείται ο προσδιορισμός της θέσης του εμβρύου σε σχέση με τον κορμό της μητέρας και την πύελο.

Στάση του εμβρύου Εκφράζει την σχέση των μελών του εμβρύου μεταξύ τους και με το σώμα του. Η τυπικότερη εμβρυϊκή στάση κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης είναι με την ράχη και την κεφαλή σε κάμψη, ώστε ο πώγων να είναι σε επαφή με το στήθος, οι βραχίονες επίσης σε κάμψη προς το στήθος, οι μηροί σε κάμψη προς την κοιλία και οι κνήμες προς τους μηρούς.

Σχήμα του εμβρύου Σχήμα είναι η σχέση του επιμήκους άξονα του εμβρύου προς τον επιμήκη άξονα της μήτρας. Το σχήμα χαρακτηρίζεται κάθετο, όταν ο επιμήκης άξονας του εμβρύου είναι παράλληλος προς τον επιμήκη άξονα της μήτρας, λοξό, όταν ο επιμήκης άξονας του εμβρύου σχηματίζει γωνία 45° προς τον άξονα της μήτρας και η προβάλλουσα μοίρα ψηλαφάται στον λαγόνιο βόθρο, και εγκάρσιο, όταν ο επιμήκης άξονας του εμβρύου είναι κάθετος στον άξονα της μήτρας. Το κάθετο είναι το πλέον συχνό σχήμα, ενώ το λοξό είναι μεταβατικό και ασταθές, καθώς πάντα μεταπίπτει σε κάθετο ή εγκάρσιο κατά την διάρκεια του τοκετού.

Ο προσδιορισμός του σχήματος γίνεται κλινικά με την ψηλάφηση από την κοιλία και αναγνώριση του κεφαλικού ή ισχιακού πόλου του εμβρύου ή και με την ψηλάφηση της προβάλλουσας μοίρας κατά την κολπική εξέταση, όταν ο τράχηλος είναι σε διαστολή.

Προβολή του εμβρύου Προβολή ή προβάλλουσα μοίρα είναι το τμήμα του εμβρύου που ευρίσκεται πλησιέστερα στον γεννητικό σωλήνα της μητέρας. Στο κάθετο σχήμα το έμβρυο είναι δυνατό να προβάλλει με την κεφαλή ή με τα ισχία, οπότε η προβολή ονομάζεται κεφαλική ή ισχιακή αντίστοιχα. Στο εγκάρσιο σχήμα συνήθως προβάλλει ο ώμος, ενώ ονομάζεται ραχιαία όταν προβάλλει η ράχη και στηθική όταν προβάλλει το στήθος.

Η κεφαλική προβολή (96% των προβολών στο τέλος της κύησης) χαρακτηρίζεται περαιτέρω από τον βαθμό κάμψης και το τμήμα της κεφαλής του εμβρύου που προβάλλει. Όταν η κεφαλή ευρίσκεται σε πλήρη κάμψη, ώστε ο πώγων να είναι σε επαφή με τον θώρακα, προβάλλει το ινίο και η προβολή ονομάζεται ινιακή. Σε περίπτωση που η κάμψη της κεφαλής είναι μερική, η προβολή ονομάζεται βρεγματική, ενώ όταν η κεφαλή είναι σε έκταση προβάλλει το μέτωπο και η προβολή ονομάζεται μετωπική. Σπανιότερα, η κεφαλή του εμβρύου ευρίσκεται σε πλήρη έκταση, ώστε να προβάλλει το πρόσωπο, και η προβολή ονομάζεται προσωπική.

Η βρεγματική και η μετωπική αποτελούν μεταβατικές προβολές και μεταπίπτουν κατά την διάρκεια του τοκετού σε ινιακή και προσωπική αντίστοιχα. Εάν η κεφαλή παραμείνει σε μετωπική προβολή είναι αδύνατη η κολπική αποπεράτωση του τοκετούς καθώς το έμβρυο εισέρχεται στον πυελογεννητικό σωλήνα με την μεγαλύτερη διάμετρο της κεφαλής του, την πωγωνοϊνιακή (13.5 cm). Στην ινιακή προβολή, που είναι η συχνότερη, η διάμετρος της εμβρυϊκής κεφαλής, με την οποία εισέρχεται στην πύελο, είναι η υπινιοβρεγματική (9.5 cm), ενώ στην βρεγματική και προσωπική προβολή είναι η μετωποϊνιακή (11.5 cm) και η υποπωγωνοβρεγματική (9.5 cm) αντίστοιχα .

Η ισχιακή προβολή ανευρίσκεται σε ποσοστό 3,5% των τελειομήνων εμβρύων, ενώ είναι περισσότερο συχνή στα αρχικά στάδια της κύησης . Διακρίνεται σε ομαλή ισχιακή, όταν οι μηροί είναι σε κάμψη προς την κοιλιά του εμβρύου και οι κνήμες σε κάμψη προς τους μηρούς, σε ανώμαλη ισχιακή επί γλουτούς, όταν οι μηροί είναι σε κάμψη προς την κοιλιά και οι κνήμες σε έκταση προς την πρόσθια επιφάνεια του σώματος του εμβρύου και σε ανώμαλη ισχιακή επί γόνατα ή άκρους πόδας, όταν προβάλλουν το ένα ή και τα δυο πόδια.

Η προβολή, όπως και το σχήμα του εμβρύου, μπορεί να προσδιορισθεί με την ψηλάφηση της κοιλίας. Η κεφαλή δίνει την εντύπωση μιας σκληρής, σφαιρικής και εύκολα κινητής μάζας, αν είναι ανεμπέδωτη. Αντίθετα, τα ισχία είναι πιο ογκώδης πόλος, μαλακότερης σύστασης και μετακινούνται δυσκολότερα. Ο προσδιορισμός από τα κοιλιακά τοιχώματα της έκτασης της κεφαλής είναι δυσκολότερος. Όταν η κεφαλή ευρίσκεται σε μεγάλη έκταση, ψηλαφάται μεγαλύτερη και είναι δυνατό να γίνει αντιληπτή η αύλακα ανάμεσα στο ινίο και στην ράχη του εμβρύου.

Θέση του εμβρύου Ως θέση του εμβρύου ορίζεται η σχέση της ράχης του εμβρύου προς την μήτρα, ενώ θέση της προβάλλουσας μοίρας ονομάζεται η σχέση του οδηγού σημείου της προβάλλουσας μοίρας προς τα τεταρτημόρια της πυέλου.

Οδηγά σημεία είναι τα σημεία της προβάλλουσας μοίρας που αναζητούνται στην κολπική εξέταση. Τα πιο συχνά αναφερόμενα είναι η μικρή πηγή για την ινιακή προβολή, ο κόκκυγας για την ισχιακή και ο πώγωνας για την προσωπική προβολή. Έτσι, για παράδειγμα, στην ινιακή προβολή, ανάλογα με την θέση του οδηγού σημείου, έξι θέσεις μπορούν να περιγραφούν: δεξιά πρόσθια, δεξιά εγκάρσια, δεξιά οπίσθια, αριστερή πρόσθια, αριστερή εγκάρσια και αριστερή οπίσθια.

Η θέση του εμβρύου μπορεί να γίνει αντιληπτή με την ψηλάφηση της ράχης και του προσθίου ώμου. Όταν ο ώμος ευρίσκεται προς την μέση γραμμή και είναι εύκολα ψηλαφητός, πρόκειται για πρόσθια θέση. Η επιβεβαίωση γίνεται μόνο με απευθείας ψηλάφηση των ραφών και πηγών της εμβρυϊκής κεφαλής ή των γλουτών και του κόκκυγα με κολπική εξέταση κατά τον τοκετό.

Ύφος προβάλλουσας μοίρας Ως ύψος της προβάλλουσας μοίρας ορίζεται η σχέση της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου προς το επίπεδο της εισόδου της πυέλου κατά την κοιλιακή εξέταση ή προς το επίπεδο των ισχιακών ακανθών κατά την κολπική εξέταση.

Η σχέση μεταξύ της κεφαλής του εμβρύου και της πυέλου, που διαπιστώνεται κατά την κοιλιακή εξέταση, εκφράζεται με την μορφή ενός κλάσματος, το οποίο αναφέρεται στο τμήμα της κεφαλής που είναι δυνατόν να ψηλαφηθεί επάνω από την είσοδο της πυέλου. Έτσι, όταν η κεφαλή ψηλαφάται ολόκληρη εκτός της πυέλου, περιγράφεται ως 5/5, όταν μόλις εισέρχεται στην πύελο ως 4/5, ενώ όταν ένα τμήμα της ευρίσκεται στην πύελο ως 3/5. Τα 2/5 της κεφαλής είναι ψηλαφητά από την κοιλία όταν η αμφιβρεγματική διάμετρος έχει περάσει την είσοδο της πυέλου, και τότε χαρακτηρίζεται εμπεδωμένη. Όταν η κεφαλή ευρίσκεται βαθιά μέσα στην πύελο, δεν είναι δυνατό να ψηλαφηθεί από την κοιλία. Πρακτικά, η προβάλλουσα μοίρα μπορεί να χαρακτηριστεί εμπεδωμένη όταν έχει εισέλθει στην ελάσσονα πύελο και δεν μπορεί να μετακινηθεί κατά την ψηλάφηση, ενώ ανεμπέδωτη όταν είναι κινητή και ευρίσκεται πάνω από την είσοδο της πυέλου.

Χειρισμοί του Leopold> Οι χειρισμοί του Leopold αποτελούν έναν κλασικό συστηματικό τρόπο ψηλάφησης της κοιλίας της εγκύου για την διαπίστωση του σχήματος, της προβολής και της θέσης του εμβρύου. Περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τους Leopold και Sporlin το 1894. Η έγκυος πρέπει να είναι κατακεκλιμένη σε ύπτια θέση. Κατά τους τρεις πρώτους χειρισμούς ο εξετάζων στέκεται όρθιος στα πλάγια της εγκύου με το πρόσωπο του στραμμένο προς το πρόσωπο της. Κατά τον τέταρτο στρέφεται προς τα πόδια της γυναίκας .

Στον πρώτο χειρισμό ο εξετάζων τοποθετεί τις παλάμες και των δυο χεριών του ή του ενός στον πυθμένα της μήτρας. Έτσι επιβεβαιώνει το ύψος του πυθμένα και ψηλαφά τον εμβρυϊκό πόλο που τον καταλαμβάνει, πιθανολογώντας το σχήμα και την προβολή.

Στον δεύτερο χειρισμό μετατοπίζει τις παλάμες των χεριών του στα πλάγια των κοιλιακών τοιχωμάτων αναζητώντας την ράχη του εμβρύου, επιβεβαιώνοντας έτσι το σχήμα αλλά και την θέση του εμβρύου.

Με τον τρίτο χειρισμό ελέγχεται το περιεχόμενο του κατωτέρου τμήματος της μήτρας, ακριβώς πάνω από την ηβική σύμφυση, ανάμεσα στον αντίχειρα και τα υπόλοιπα δάκτυλα του ενός χεριού. Εάν η προβάλλουσα μοίρα δεν είναι εμπεδωμένη, αυτή γίνεται αντιληπτή ως μία κινητή μάζα. Σε εγκάρσιο σχήμα, το κατώτερο τμήμα της μήτρας είναι άδειο. Επιβεβαιώνεται επίσης η προβολή, καθώς ελέγχεται εάν το κατώτερο τμήμα της μήτρας καταλαμβάνεται από την κεφαλή ή τα ισχία. Εάν η προβάλλουσα μοίρα είναι εμπεδωμένη, με τον τρίτο χειρισμό το μόνο που γίνεται αντιληπτό είναι ότι δεν είναι δυνατόν να μετακινηθεί, και έτσι αναζητούνται περισσότερες λεπτομέρειες με τον επόμενο χειρισμό.

Στον τέταρτο χειρισμό ο εξετάζων τοποθετεί τα δάκτυλα των χεριών του τεντωμένα στα πλάγια του υπογαστρίου επάνω από την ηβική σύμφυση πιέζοντας βαθιά προς την είσοδο της πυέλου. Εάν η προβολή είναι κεφαλική, το ένα από τα δυο χέρια σταματά επάνω σε μία στρογγυλή μάζα, την κεφαλική προεξοχή, ενώ το άλλο συνεχίζει βαθύτερα στην πύελο. Εάν η κεφαλή είναι σε κάμψη και προβάλλει το ινίο, τότε η κεφαλική προεξοχή ευρίσκεται προς την πλευρά των μελών του εμβρύου, ενώ εάν ευρίσκεται σε έκταση, όπως στην προσωπική προβολή, η κεφαλική προεξοχή ευρίσκεται προς την πλευρά της ράχης. Επίσης, αξιολογείται κατά πόσο η κεφαλική προεξοχή είναι ψηλαφητή εκτός της πυέλου ή έχει εμπεδωθεί.

Ακρόαση των παλμών τον εμβρύου Η κλινική εξέταση της εγκύου πάντα περιλαμβάνει την ακρόαση των παλμών του εμβρύου. Με την χρήση υπερήχων (Doppler) η ακρόαση είναι δυνατή από την 10η-12η εβδομάδα. Σε πιο προχωρημένη κύηση οι παλμοί του εμβρύου ακούγονται καλύτερα στην θέση που είναι η ράχη του εμβρύου, επάνω από τον πρόσθιο ώμο. Σε κεφαλική προβολή η εστία ακρόασης ευρίσκεται συνήθως στην μέση γραμμή κάτω από τον ομφαλό, ενώ σε ισχιακή στον ομφαλό ή λίγο υψηλοτέρα από αυτόν. Η καρδιακή συχνότητα και η ρυθμικότητα των παλμών του εμβρύου θα πρέπει να σημειώνονται.

Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Δρ. Θάνο Παράσχο στα τηλέφωνα +(30) 210 6774104 και +(30) 697 3000432 ή συμπληρώνοντας την φόρμα επικοινωνίας μας.