Πρωτόκολλα Εξωσωματικής

Περιεχόμενα

---

Μακρύ πρωτόκολλο

Καταστολή και διέγερση των ωοθηκών

Στο μακρύ πρωτόκολλο η καταστολή (χορήγηση βουσερελίνη, λευπρολίδη, τριπτορελίνη, σετρορελίξη και γκανιρελίξη) ξεκινάει είτε την 21η είτε τη 2η ημέρα ενός κανονικού κύκλου 28 ημερών Η χορήγηση των αναλόγων αυτών διαρκεί περίπου 10-15 ημέρες. Στο τέλος αυτής της περιόδου γίνεται υπερηχογραφικός έλεγχος μήτρας και ωοθηκών και μέτρηση των επιπέδων της ορμόνης οιστραδιόλης στο αίμα.

Με τις εξετάσεις αυτές ο γιατρός παρακολουθεί την πρόοδο της καταστολής:

• Εάν η καταστολή των ωοθηκών δεν είναι ικανοποιητική συνεχίζεται η λήψη του αναλόγου για μία βδομάδα ακόμα. Στο τέλος της εβδομάδας επαναλαμβάνονται οι παραπάνω εξετάσεις.
• Εάν η καταστολή είναι επαρκής, ξεκινά η διέγερση των ωοθηκών με τη χορήγηση Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών (Θυλακιοτροπίνη βήτα, θυλακιοτροπίνη άλφα, μενοτροπίνη και Ουροφολλιτροπίνη ή θυλακιοτρόπος ορμόνη).

Μετά από 4 με 6 ημέρες γίνεται πάλι υπερηχογραφικός έλεγχος και μέτρηση οιστραδιόλης. Ο ίδιος έλεγχος πραγματοποιείται ανά 2 με 3 ημέρες για άλλες δύο ή τρεις φορές.

Σκοπός αυτής της στενής παρακολούθησης είναι να προσαρμοστούν οι δόσεις των ορμονών στις ανάγκες της κάθε γυναίκας και να ελέγχεται η πορεία της ωοθηκικής διέγερσης. Υπενθυμίζουμε ότι κατά τη διάρκεια της διέγερσης συνεχίζεται κανονικά η λήψη του αναλόγου (1ο φάρμακο) στη δόση που είχε οριστεί αρχικά.

Κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης, τα ωοθυλάκια αναπτύσσονται κατά κανόνα με σταθερό ρυθμό. Η διάμετρός τους αυξάνεται και παράλληλα αυξάνεται και η τιμή της οιστραδιόλης στο αίμα. Όταν τα ωοθηλάκια έχουν το κατάλληλο μέγεθος (>17mm) και η τιμή της οιστραδιόλης είναι ικανοποιητική (150-200pg/ml για κάθε ωοθυλάκιο), χορηγείται η χοριακή Συνθετική Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη για την τελική ωρίμανσή τους.

Η τελευταία αυτή ένεση γίνεται αργά το βράδυ (μεσάνυχτα η και πιο μετά) και 32-36 ώρες αργότερα προγραμματίζεται η ωοληψία. Μετά την ένεση της χοριακής Συνθετικής Ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης σταματάει η χορήγηση όλων των υπόλοιπων φαρμάκων.

Τρισδιάστατη Ψηφιακή Παρακολούθηση Ωοθηλακίων

Στην μονάδα ολα τα αποτελέσματα των υπέρηχων συλλέγονται και αναλύονται ψηφιακά.

---

Βραχύ Πρωτόκολλο

Το βραχύ πρωτόκολλο διέγερσης ωοθηκών εφαρμόζεται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας ή σε γυναίκες που έχουν φτωχή ανταπόκριση στη διέγερση των ωοθηκών.

Στο βραχύ πρωτόκολλο η καταστολή και η διέγερση των ωοθηκών γίνεται σχεδόν ταυτόχρονα. Η χορήγηση του φαρμάκου καταστολής ξεκινά τη 2η ημέρα του κύκλου και η χορήγηση του φαρμάκου διέγερσης ξεκινάει την επόμενη μέρα (3η ημέρα του κύκλου).

Υπερηχογραφικός έλεγχος και μέτρηση οιστραδιόλης πραγματοποιείται την ημέρα έναρξης της καταστολής και την 6η ημέρα των ενέσεων. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων θα καθορίσουν την πορεία του πρωτοκόλλου όπως ακριβώς και στο μακρύ πρωτόκολλο.

Τα πλεονεκτήματα του σύντομου πρωτοκόλλου είναι:

• λιγότερα φάρμακα που πρέπει να πάρετε, καθώς παραλείπετε το αρχικό στάδιο της καθοδικής ρύθμισης
• ένας ταχύτερος κύκλος θεραπείας

Οι περισσότερες γυναίκες που δεν είχαν καλή ανταπόκριση με το μακρύ πρωτόκολλο διαπιστώνουν ότι παράγουν περισσότερα ωάρια με το σύντομο πρωτόκολλο, αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα.

---

Φάρμακα Εξωσωματικής

Στην εξωσωματική γονιμοποίηση προσπαθούμε τεχνητά με θεραπεία να ελέγξουμε πλήρως το γυναικείο αναπαραγωγικό κύκλο και να ρυθμίσουμε τη διέγερση των ωοθηκών, ώστε να παράγουν περισσότερα από ένα ωοθυλάκια και κατά συνέπεια να έχουμε περισσότερα από ένα ωάρια την κατάλληλη ημέρα. Για να το επιτύχουμε αυτό εφαρμόζουμε κατάλληλη θεραπεία με φάρμακα. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε είναι τα ακόλουθα:

Ανάλογα της GnRH (ανταγωνιστές και αγωνιστές)

Με τα φάρμακα αυτά μπλοκάρεται η υπόφυση και κατά συνέπεια σταματά η έκκριση των ορμονών FSH και LH. Με τον τρόπο αυτό σταματά η αύξηση και ωρίμανση των ωοθυλακίων και αποφεύγεται η ωοθυλακιορρηξία (πρώτη φάση θεραπείας). Το γυναικείο σώμα δεν έχει πλέον τον έλεγχο της ωοθυλακικής ανάπτυξης, η οποία μπορεί να κατευθυνθεί πλήρως από το θεράποντα ιατρό και να αποτραπεί μία ανεπιθύμητη ρήξη των ωοθυλακίων πριν την ημέρα της ωοληψίας.

Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας έχουν τις ονομασίες βουσερελίνη, λευπρολίδη, τριπτορελίνη, σετρορελίξη και γκανιρελίξη. Kυκλοφορούν με τη μορφή ρινικού σπρέι ή σε μορφή υποδόριων ενέσεων και τα δραστικά τους συστατικά είναι παρόμοια. Ανάλογα με το φαρμακευτικό πρωτόκολλο γίνεται και η επιλογή του είδους του ανάλογου της GnRH, του τρόπου χορηγήσεως και της δόσης.

Συνήθως η χορήγηση των αναλόγων ξεκινάει την 1η μέρα της περιόδου και συνεχίζεται μέχρι τη στιγμή της μεταμεσονύχτιας ένεσης χοριακή Συνθετική Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη, διαρκεί δηλαδή περίπου δύο εβδομάδες. Σε ένα ποσοστό 20% περίπου των γυναικών, ο χρόνος χορήγησης των αναλόγων αυξάνεται, προκειμένου να επιτευχθεί η καταστολή των ωοθηκών. Αυτό οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη κυστών των ωοθηκών οι οποίες εκκρίνουν οιστρογόνα. Οι κύστες αυτές αντιμετωπίζονται πολύ εύκολα και δεν επηρεάζουν την εξέλιξη της θεραπείας.

Συνθετική Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη

Η δεύτερη φάση της θεραπείας περιλαμβάνει τη διέγερση των ωοθηκών για την ανάπτυξη και ωρίμανση πολλών ωοθυλακίων. Για το σκοπό αυτό χορηγούνται φαρμακευτικά παραγόμενες υποφυσιακές Συνθετικές Ωοθυλακιοτρόπους ορμόνες. Τα ονόματα των φαρμάκων αυτών είναι Θυλακιοτροπίνη βήτα, θυλακιοτροπίνη άλφα, μενοτροπίνη και Ουροφολλιτροπίνη ή θυλακιοτρόπος ορμόνη. Επειδή οι ορμόνες αυτές είναι πρωτεΐνες χορηγούνται με υποδόρια ή ενδομυϊκή ένεση διότι στο στομάχι η δράση τους αδρανοποιείται. Η δόση των Συνθετικών Ωοθυλακιοτρόπων ορμονών δεν είναι σταθερή αλλά ρυθμίζεται ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας και την πορεία της διεγέρσεως.

Άλλα Φάρμακα Εξωσωματικής

Το τελευταίο ενέσιμο φάρμακο της θεραπείας είναι η χοριακή Συνθετική Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη (hCG). Το φάρμακο αυτό χορηγείται στη σύζυγο σε συγκεκριμένη ώρα και σε μία μόνο ενδομυϊκή ένεση των 10000 μονάδων, όταν κριθεί ότι η ωρίμανση των ωοθυλακίων είναι ικανοποιητική για να ακολουθήσει η ωοληψία. Το φάρμακο αυτό προκαλεί ωορηξία 32-36 ώρες μετά τη χορήγησή του. Το όνομα του φαρμάκου αυτού είναι χοριακή Συνθετική Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη. Τα φάρμακα αυτά κυκλοφορούν είτε με τη μορφή έτοιμου ενέσιμου διαλύματος είτε με τη μορφή σκόνης που αναμιγνύεται με ειδικό διαλύτη (νερό) για να γίνει ενέσιμο διάλυμα.

Ένα αντιβιοτικό που ονομάζεται δοξυκυκλίνη μπορεί να χορηγηθεί στο σύζυγο προληπτικά όταν αρχίσει η διαδικασία της διέγερσης και στη σύζυγο μετά την ωοληψία.

Τέλος, μετά την εμβρυομεταφορά χορηγείται συνήθως στη γυναίκα η ορμόνη προγεστερόνη, η οποία υποστηρίζει την ωχρινική φάση και το περιβάλλον της μήτρας που θα δεχθεί το έμβρυο. Ο κύριος φαρμακευτικός αντιπρόσωπος αυτή της κατηγορίας φαρμάκων είναι  φυσική προγεστερόνη που λαμβάνεται με μορφή χαπιών. Εναλλακτικά η προγεστερόνη μπορεί να χορηγηθεί και κολπικά με τη μορφή κρέμας, φυσική προγεστερόνη 8%.

---

Νέα, εύκολη θεραπεία για παραγωγή ώριμων ωαρίων με μια μόνο ένεση

Μία νέα θεραπεία γονομότητας ελαχιστοποιεί την ταλαιπωρία και υπόσχεται καλύτερα αποτελέσματα στην εξωσωματική γονιμοποίηση.

Η Κοριφολλιτροπίνη άλφα (ανασυνδυασμένη ανθρώπινη Συνθετική Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη) είναι ένας νέος τύπος της γνωστής φυσικής ορμόνης που παράγεται από τον γυναικείο οργανισμό και διεγείρει την παραγωγή ωαρίων στις ωοθήκες.

Το πλεονέκτημα της Κοριφολλιτροπίνης άλφα είναι η παρατεταμένη διάρκεια δράσης της. Η Κοριφολλιτροπίνη άλφα έχει τη δυνατότητα να διεγείρει και να διατηρεί την ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων για επτά ημέρες.

Πρακτικά, αυτό σημαίνει ότι, αντί για επτά ενέσεις που χρειαζόταν να κάνει μέχρι σήμερα η γυναίκα στη θεραπεία γονιμότητας με Συνθετικές Ωοθυλακιοτρόπους ορμόνες, με τη νέα θεραπεία, θα χρειάζεται μία μόνο ένεση!

*Διαβάστε περισσότερα για την διέγερση των ωοθηκών με τη νέα ένεση μακράς διάρκειας

---

Συχνές ερωτήσεις σχετικά με τα πρωτόκολλα εξωσωματικής γονιμοποίησης

Γυναίκες με χαμηλή AMH ή υψηλή FSH

Για να μεγιστοποιήσουμε τα ποσοστά επιτυχίας με την εξωσωματική γονιμοποίηση, θέλουμε έναν καλό αριθμό ωαρίων υψηλής ποιότητας από τη γυναίκα. Γενικά θέλουμε περίπου 8-15 ωάρια κατά τη διαδικασία ανάκτησης ωαρίων.

Τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης συσχετίζονται με τον αριθμό των ωαρίων που ανακτώνται με την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Πολλά πρωτόκολλα φαρμακευτικής διέγερσης των ωοθηκών χρησιμοποιούνται για να «τονώσουν» τις ωοθήκες ώστε να δημιουργήσουν αρκετά ωοθυλάκια και ωάρια. Χωρίς φάρμακα διέγερσης, οι ωοθήκες θα παράγουν μόνο ένα ωοθυλάκιο και ένα ώριμο ωάριο ανά εμμηνορροϊκό κύκλο (μήνα).

Όλα τα συνήθως χρησιμοποιούμενα σχήματα εξωσωματικής γονιμοποίησης περιλαμβάνουν ενέσεις ενός φαρμάκου που περιέχει την ορμόνη διέγερσης των ωοθυλακίων - FSH. Τα ενέσιμα προϊόντα FSH αναφέρονται μερικές φορές ως «συνθετικές ορμόνες διέγερσης ωοθυλακίου» ή ανθρώπινες συνθετικές ορμόνες διέγερσης ωοθυλακίου, HMG.

Η γυναίκα ακολουθεί αγωγή με τα ενέσιμα φάρμακα FSH για περίπου 8-12 ημέρες μέχρι να αναπτυχθούν πολλαπλά ωοθυλάκια ώριμου μεγέθους.

Ποιός είναι ο στόχος της διέγερσης των ωοθηκών στην εξωσωματική;

Με τη διέγερση των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση, ο στόχος είναι να παραχθούν περίπου 8 έως 15 ωοθυλάκια που θα δώσουν ποιοτικά ωάρια κατά τη διαδικασία της ωοληψίας.

Δεν θέλουμε να έχουμε υπερδιέγερση των ωοθηκών, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική δυσφορία για τη γυναίκα και, σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, OHSS.

Δεν θέλουμε επίσης η διέγερση των ωοθηκών να είναι ανεπαρκής και να μας δώσει μόνο λίγα ωάρια, ενώ θα μπορούσαμε να έχουμε περισσότερα με τη χρήση υψηλότερων δόσεων φαρμάκων κ.λπ.

Η εξωσωματική μπορεί να είναι επιτυχής ακόμα και με πολύ μικρό αριθμό ωαρίων, αλλά τα ποσοστά επιτυχίας είναι σημαντικά υψηλότερα όταν ανακτώνται περισσότερα ωάρια.

Με τη διέγερση των ωοθηκών, το έργο του ειδικού γονιμότητας είναι:

• Η επιλογή του κατάλληλου φαρμακευτικού πρωτοκόλλου και δοσολογικού σχήματος
• Να παρακολουθεί την πρόοδο της διέγερσης της ασθενούς, ώστε να προσαρμόζονται κατάλληλα οι δόσεις των φαρμάκων
• Η ενεργοποίηση με hCG την ιδανική στιγμή. Αν η ενεργοποίηση γίνει πολύ νωρίς ή πολύ αργά, μειώνει την επιτυχία. Κάποιες φορές μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (εάν γίνει αργά). Τα περισσότερα ωοθυλάκια καλού μεγέθους (περίπου 15-20 mm σε διάμετρο) θα δώσουν ώριμα ωάρια κατά την ανάκτηση.

Ο έλεγχος της ποιότητας καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας είναι πολύ σημαντικός με την εξωσωματική γονιμοποίηση. Ένας από τους τρόπους με τους οποίους έχουμε βελτιώσει τον ποιοτικό έλεγχο στο πρόγραμμά μας είναι η χρήση εξαιρετικά εξειδικευμένου εξοπλισμού υπερήχων.

Πώς γίνεται η παρακολούθηση της διέγερσης των ωοθηκών;

Προσπαθούμε να διεγείρουμε τις ωοθήκες ώστε να παράγουν τουλάχιστον 4 ωοθυλάκια με μέγεθος 14-20mm σε διάμετρο. Ιδανικά, θα έπρεπε να υπάρχουν τουλάχιστον 8 ωοθυλάκια μεταξύ 13-20 mm για την εξωσωματική γονιμοποίηση.

• Η διαδικασία διέγερσης διαρκεί συνήθως περίπου 8-10 ημέρες και ο στόχος μας είναι να λάβουμε έναν καλό αριθμό (περίπου 8-15) ποιοτικών ωαρίων. 
• Τα επίπεδα των ορμονών στο αίμα και τα αναπτυσσόμενα μεγέθη των ωοθυλακίων παρακολουθούνται. Με το υπερηχογράφημα γίνεται μέτρηση των ωοθυλακίων, όπως αναφέρεται παραπάνω.
• Τα επίπεδα των ορμονών οιστρογόνων στο αίμα είναι σημαντικά. Τα επίπεδα οιστρογόνων (στην πραγματικότητα οιστραδιόλης) είναι συνήθως κάτω από 60 pg/ml κατά την έναρξη του κύκλου και αυξάνονται σημαντικά καθώς αναπτύσσονται πολλαπλά ωοθυλάκια.
• Τα μέγιστα επίπεδα οιστραδιόλης στην εξωσωματική γονιμοποίηση τη στιγμή της HCG είναι συνήθως μεταξύ 1000 και 4000 pg/ml. Η οιστραδιόλη ξεκινά χαμηλά και αυξάνεται σε 1000 έως 4000 pg/ml μέχρι τη στιγμή της ένεσης HCG.
• Η ένεση HCG χορηγείται όταν τα επίπεδα των οιστρογόνων και οι μετρήσεις των ωοθυλακίων φαίνονται καλύτερες για ένα επιτυχές αποτέλεσμα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η ένεση HCG είναι απαραίτητη για να προκληθεί η τελική ωρίμανση των ωαρίων.
• Η ωοληψία προγραμματίζεται για 34-35 ώρες μετά την ένεση HCG, λίγο πριν το σώμα της γυναίκας αρχίσει ενδεχομένως να απελευθερώνει τα ωάρια (ωορρηξία).

Πόσα ωοθυλάκια χρειάζεστε για να μείνετε έγκυος με εξωσωματική γονιμοποίηση;

Συνήθως, δεν είναι δύσκολο να αναπτυχθούν αρκετά ωοθυλάκια. Ωστόσο, μερικές φορές η ανταπόκριση των ωοθηκών είναι φτωχή - και παρατηρείται μικρός αριθμός αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων. Η ικανότητα των ωοθηκών να διεγείρονται και να δημιουργούν πολυάριθμα ωοθυλάκια μπορεί να προβλεφθεί αρκετά καλά με μια υπερηχογραφική εξέταση - τον αριθμό των αντιρρινικών ωοθυλακίων.

Ο ελάχιστος αριθμός ωοθυλακίων που απαιτείται για να προχωρήσει η θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως το μέγεθος των ωοθυλακίων, η ηλικία της γυναίκας, τα αποτελέσματα προηγούμενων διεγέρσεων εξωσωματικής γονιμοποίησης και η προθυμία του ζευγαριού (και του γιατρού) να προχωρήσει σε ωοληψία όταν υπάρχει χαμηλός αριθμός ωαρίων που λαμβάνονται.

Στην εμπειρία μας, τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι πολύ χαμηλά με λιγότερα από 3 ώριμα ωοθυλάκια.

Μερικοί γιατροί εξωσωματικής γονιμοποίησης θα σας πουν ότι θα πρέπει να έχετε τουλάχιστον 5 ωοθυλάκια 14mm ή μεγαλύτερα, ενώ άλλοι μπορεί να κάνουν την ανάκτηση ωαρίων με μόνο ένα ωοθυλάκιο.

Οι γυναίκες που έχουν περισσότερες πιθανότητες να ανταποκριθούν χαμηλά στη διέγερση των ωοθηκών είναι εκείνες με χαμηλό αριθμό ωοθυλακίων στα αντιρρινικά ωοθυλάκια, οι γυναίκες που είναι μεγαλύτερες από περίπου 37 ετών, οι γυναίκες με αυξημένα επίπεδα FSH και οι γυναίκες με άλλα σημάδια μειωμένης ωοθηκικής εφεδρείας.