Μαιευτικές επιπλοκές

Δυστοκία και μαιευτικές επιπλοκές κατά τον τοκετό

Ο φυσιολογικός τοκετός χαρακτηρίζεται από την ταχεία και χωρίς επιπλοκές εξέλιξη των διαφόρων σταδίων, έτσι ώστε να ολοκληρώνεται περίπου σε δέκα ώρες.

Αντίθετα, ο «δύσκολος τοκετός» ή δυστοκία χαρακτηρίζεται από αργή και ανώμαλη εξέλιξη, η οποία είναι εργώδης και επώδυνη για την επίτοκο, αρκετές δε φορές μπορεί να προκύψουν σοβαρές επιπλοκές στην μητέρα και στο έμβρυο. Η συχνότητα της δυστοκίας υπολογίζεται στο 7%-10% στις πρωτοτόκες γυναίκες, ενώ αποτελεί την συχνότερη αιτία καισαρικής τομής ή άλλης μαιευτικής επέμβασης (εμβρυουλκία ή σικυουλκία).

Η εξέλιξη του τοκετού εξαρτάται από τρεις παραμέτρους: την μήτρα, την πύελο και το έμβρυο. Κάθε αιτία, η οποία τροποποιεί τις παραμέτρους αυτές, μπορεί να προκαλέσει δυστοκία. Έτσι, η δυστοκία, για λόγους διδακτικούς, διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες:

1. στην δυστοκία λόγω δυσλειτουργίας του μυομητρίου
2. στην δυστοκία λόγω δυσαναλογίας μεταξύ του εμβρύου και της πυέλου
3. στην δυστοκία λόγω ανωμάλων προβολών και θέσεων του εμβρύου

Οι αιτίες αυτές μπορούν να επιδράσουν μόνες τους, συνηθέστερα όμως, η ανώμαλη εξέλιξη του τοκετού είναι αποτέλεσμα συνδυασμού των.

Η ομαλή ή ανώμαλη εξέλιξη του τοκετού θα πρέπει να αναγνωρίζεται έγκαιρα και να εκτιμάται με βάση τον χρόνο έναρξης του τοκετού, την πρόοδο της διαστολής του τραχήλου και τον βαθμό της εμπέδωσης της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου.

Η διαδικασία του τοκετού εξελίσσεται σε τρία στάδια. Στο πρώτο στάδιο του τοκετού διακρίνονται δύο φάσεις, η λανθάνουσα και η ενεργητική.

Η λανθάνουσα φάση χαρακτηρίζεται από ήπιες ωδίνες της μήτρας και διαρκεί περίπου έξι ώρες στην πρωτότοκο και τέσσερις ώρες στην πολύτοκο. Παράταση της φάσης αυτής για περισσότερο από 20 ώρες για την πρωτότοκο και 14 ώρες για την πολύτοκο είναι παθολογική και μπορεί να οφείλεται σε εμβρυϊκή δυσαναλογία, δυσλειτουργία του μυομητρίου ή ανωριμότητα του τραχήλου.

Η ενεργητική φάση χαρακτηρίζεται από έντονες και περιοδικές συσπάσεις της μήτρας, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την περαιτέρω εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου και την εμπέδωση της προβάλλουσας μοίρας. Κυριότερες αιτίες παράτασης της διαστολής του τραχήλου ή της εμπέδωσης είναι η εμβρυϊκή δυσαναλογία και η δυσλειτουργία του μυομητρίου.

Το δεύτερο στάδιο του τοκετού αρχίζει μετά την πλήρη διαστολή του τραχήλου και τελειώνει με την έξοδο του εμβρύου. Το ανώτατο χρονικό όριο αναμονής στο στάδιο αυτό είναι δυο ώρες για την πρωτότοκο γυναίκα και μία ώρα για την πολύτοκο. Κυριότερη αιτία παράτασης του δευτέρου σταδίου αποτελούν οι οπίσθιες θέσεις της ινιακής προβολής.

Το τρίτο στάδιο του τοκετού αρχίζει μετά την έξοδο του εμβρύου και τελειώνει με την έξοδο του πλακούντα. Η χρονική διάρκεια είναι περίπου 30 min.

ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΛΟΓΩ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ

Η συνολική διάρκεια του τοκετού είναι δυνατόν να παραταθεί λόγω διαταραχών της συσταλτικότητας της μήτρας. Η πρόοδος του τοκετού εξαρτάται από την πολικότητα της μήτρας (οι συστολές αρχίζουν φυσιολογικά από τον πυθμένα και προωθούνται προς τον τράχηλο) σε συνδυασμό με το γεγονός ότι η ένταση και η διάρκεια της σύσπασης είναι μεγαλύτερη στον πυθμένα.

Οι διαταραχές της συσταλτικότητας της μήτρας διακρίνονται σε:

Υποτονική κινητικότητα (αδράνεια) της μήτρας

Η υποτονική κινητικότητα χαρακτηρίζεται από συστολές που εκλύονται κανονικά, αλλά είναι ασθενείς (< 24 mmHg) και ασυγχρόνιστες. Παρατηρείται κυρίως σε εμβρυοπυελική δυσαναλογία, σε κόπωση της επιτόκου, μετά από κατάχρηση ηρεμιστικών, σε άκαιρη χορήγηση αναισθησίας, σε πολύδυμη κύηση και σε υδράμνιο.

Σε περιπτώσεις υποτονικής αδράνειας και εφ’ όσον η διαστολή του τραχήλου είναι μικρότερη από 4 cm, είναι προτιμότερη η ενυδάτωση της επιτόκου με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης 5% και η χορήγηση αναλγητικών και σπασμολυτικών. Αντίθετα, εάν η διαστολή του τραχήλου είναι μεγαλύτερη από 6 cm η ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης μπορεί να ενισχύσει τις ωδίνες και να προωθηθεί ο τοκετός.

Υπερτονική κινητικότητα της μήτρας

Η υπερτονική κινητικότητα της μήτρας χαρακτηρίζεται από υπερτονικές και ασύντακτες συσπάσεις του μυομητρίου. Χαρακτηριστικά, υπάρχουν αυξημένος τόνος της μήτρας κατά το διάστημα της παύλας και ασυγχρόνιστες συσπάσεις με αύξηση του μυϊκού τόνου στο κατώτερο τμήμα της μήτρας. Οι συσπάσεις είναι ιδιαίτερα επώδυνες.

Είναι λιγότερο συχνή από την υποτονική αδράνεια και πιθανόν να οφείλεται σε λειτουργία έκτοπων βηματοδοτών. Συνήθως συσχετίζεται με πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, υπερβολική χορήγηση οξυτοκίνης, εμβρυοπυελική δυσαναλογία και ανώμαλες προβολές του εμβρύου.

Η αντιμετώπιση της υπερτονικής κινητικότητας της μήτρας γίνεται με την διακοπή της χορήγησης οξυτοκίνης και την χορήγηση αναλγητικών και σπασμολυτικών.

Η υπερτονική κινητικότητα της μήτρας θα πρέπει να διαχωρίζεται από τον οξύ τοκετό, ο οποίος εκδηλώνεται με συχνές και μεγάλης έντασης συσπάσεις της μήτρας, που έχουν ως αποτέλεσμα την περάτωση του τοκετού σε διάστημα μικρότερο των δύο ωρών. Ο οξύς τοκετός συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα ρήξεων του τραχήλου, του κόλπου, του περινέου, εκστροφής της μήτρας και εμβρυϊκών κακώσεων.

ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΛΟΓΩ ΔΥΣΑΝΑΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΥΕΛΟΥ

Η ευχερής και άνευ επιπλοκών δίοδος του εμβρύου από τον πυελογεννητικό σωλήνα προϋποθέτει την ύπαρξη αρμονίας ανάμεσα στο μέγεθος του εμβρύου και στον χώρο της πυέλου.

Αυξημένου μεγέθους έμβρυα παρατηρούνται σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις της κύησης π.χ. σε σακχαρώδη διαβήτη, εμβρυϊκό ύδρωπα αλλά και άνευ εμφανούς αιτίας. Επίσης, αύξηση των διαστάσεων του εμβρύου με αποτέλεσμα δυστοκία μπορεί να παρατηρηθεί σε ορισμένες συγγενείς διαπλαστικές ανωμαλίες π.χ. υδροκεφαλία .

Κυριότερο αίτιο της δυστοκίας, που οφείλεται σε μεταβολές του χώρου της πυέλου, αποτελούν οι ανατομικές ανωμαλίες των οστών της πυέλου, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την ελάττωση των διαμέτρων της.

Η γυναικεία πύελος, από ανατομική άποψη, διακρίνεται σε 4 τύπους:

1. στην γυναικοειδή (51%), στην οποία η είσοδος της πυέλου είναι κυκλική
2. στην ανδροειδή (20%) με τριγωνικό σχήμα εισόδου
3. στην ανθρωποειδή (25%) με ελλειψοειδές σχήμα
4. στην πεπλατυσμένη (5%) με νεφροειδές σχήμα

Για τον χαρακτηρισμό της πυέλου ως «στενή» είναι απαραίτητο να υπάρχει ελάττωση τουλάχιστον σε μία από τις κύριες διαμέτρους της πυέλου κατά 1,5-2 cm. Η κυριότερη διάμετρος της πυέλου είναι η προσθιοπίσθια διάμετρος της εισόδου, ενώ σημαντικό ρόλο παίζει το σχήμα και η απόσταση των ηβικών κλάδων, που σχηματίζουν την ηβική καμάρα.

Άλλα αίτια μητρικής δυστοκίας αποτελούν τα ινομυώματα της μήτρας και ειδικά αυτά που εντοπίζονται στον ισθμό ή στον τράχηλο, οι μεγάλοι κυστικοί ή συμπαγείς όγκοι των ωοθηκών, ο έκτοπος νεφρός και τα κολπικά διαφράγματα.

Στις περιπτώσεις που διαγιγνώσκεται απόλυτη δυσαναλογία απαιτείται η διενέργεια καισαρικής τομής. Αντίθετα, σε σχετική δυσαναλογία, ο τοκετός μπορεί να περατωθεί κολπικά με την βοήθεια εμβρυουλκίας ή σικυουλκίας.

ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΛΟΓΩ ΑΝΩΜΑΛΩΝ ΠΡΟΒΟΛΩΝ ΚΑΙ ΘΕΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Η δυστοκία που οφείλεται στο έμβρυο μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα ανωμάλων προβολών, σχημάτων ή ανωμάλων θέσεων της κεφαλής του εμβρύου.

Ισχιακή προβολή

Κατά την διάρκεια της κύησης η ισχιακή προβολή είναι αρκετά συχνή. Τελικά όμως, στο τέλος, μόνο ένα ποσοστό περί το 4% παραμένει στην προβολή αυτή.

Αιτιολογία

Παράγοντες που προδιαθέτουν σε ισχιακή προβολή του εμβρύου είναι η πολυτοκία, η πολύδυμη κύηση, το υδράμνιο, ο προδρομικός πλακούντας, ανωμαλίες της μήτρας και της πυέλου και συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου.

Είδη ισχιακής προβολής

Η ισχιακή προβολή διακρίνεται στην ομαλή και στην ανώμαλη.

Ομαλή ισχιακή προβολή: προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου είναι οι γλουτοί μαζί με τα πέλματα («καθιστή» θέση).

Ανώμαλη ισχιακή προβολή:

1. Επί γλουτούς: προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου είναι οι γλουτοί, ενώ τα κάτω άκρα είναι τεταμένα κατά μήκος του κορμού.
2. Επί γόνατα: προβάλλουσα μοίρα είναι τα γόνατα.
3. Επί άκρους πόδας: προβάλλουσα μοίρα είναι οι άκροι πόδες (όρθια θέση).
4. Στην ομαλή ισχιακή προβολή, όπως επίσης και στην ανώμαλη επί γλουτούς, οδηγό σημείο είναι ο κόκκυγας.

Διάγνωση

Η διάγνωση της ισχιακής προβολής, μπορεί να γίνει με την κλινική εξέταση και με υπέρηχο-γραφικό έλεγχο.

Με τους χειρισμούς του Leopold μπορεί εύκολα να διαπιστωθεί η παρουσία των μαλακών, πιο ευενδότων γλουτών στην είσοδο της πυέλου.

Με την κολπική εξέταση μπορούν να διακριθούν εύκολα τα ισχία από την στρογγυλή, σκληρά η κεφαλή εφ' όσον βέβαια η προβάλλουσα μοίρα έχει εμπεδωθεί. Η έξοδος μηκωνίου, όταν υπάρχει ρήξη των υμένων, διευκολύνει την διάγνωση.

Τέλος, με την βοήθεια της υπερηχογραφίας, επιβεβαιώνεται η προβολή.

Αντιμετώπιση

Η απόφαση για τον τρόπο περάτωσης του τοκετού πρέπει να ληφθεί με μεγάλη προσοχή, ανάλογα με την περίπτωση, και πρέπει να βασίζεται σε συγκεκριμένα κριτήρια, όπως είναι το βάρος του εμβρύου, η εβδομάδα της κύησης, από το εάν η μητέρα είναι πρωτότοκος, από την ύπαρξη εμβρυοπυελικής δυσαναλογίας, καθώς και την διαπίστωση υπερέκτασης της κεφαλής.

Η καισαρική τομή είναι συνήθης στην ισχιακή προβολή, ιδίως σε πρωτοτόκες αλλά και σε πρόωρο τοκετό.

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις ο τοκετός αποπερατώνεται διακολπικά.

Στην περίπτωση αυτομάτου τοκετού με ισχιακή προβολή, ο τοκετός εξελίσσεται ομαλά και ο μαιευτήρας επεμβαίνει μόνο για την διενέργεια ευρείας περινεοτομής και για την δημιουργία, μόλις εμφανισθούν οι ωμοπλάτες του εμβρύου, της αγκύλης του ομφαλίου λώρου, ώστε να μην συμπιεσθεί αυτός κατά την έξοδο του κορμού. Στην διεκπεραίωση του ισχιακού τοκετού απαιτείται ηρεμία, υπομονή και αποφυγή σπουδής και άκαιρων χειρισμών.

Σε περιπτώσεις που ο αυτόματος τοκετός δεν εξελίσσεται ομαλά ή απαιτείται υποβοήθηση, εφαρμόζεται ο μερικός εξελκυσμός. Ο κορμός του εμβρύου αφήνεται να εξέλθει αυτόματα, μέχρι το επίπεδο του ομφαλού, και στην συνέχεια εφαρμόζεται ελαφρά έλξη του κορμού προς τα κάτω μέχρι να εμφανισθούν οι ωμοπλάτες. Κατόπιν γίνεται στροφή του κορμού μέχρι να βρεθεί ο πρόσθιος ώμος κάτω από την ηβική σύμφυση και να εξέλθει μαζί με το σύστοιχο άκρο. Ακολουθεί στροφή του κορμού προς την αντίθετη κατεύθυνση με έξοδο και του άλλου άκρου. Σε περίπτωση αποτυχίας του χειρισμού αυτού, συλλαμβάνοντας το έμβρυο από τα κάτω άκρα ασκείται έλξη του κορμού προς τα άνω, με αποτέλεσμα την έξοδο του οπισθίου ώμου μαζί με το σύστοιχο άκρο. Στην συνέχεια, με ήπια έλξη του κορμού προς τα κάτω ακολουθεί η έξοδος και του προσθίου ώμου με το σύστοιχο άκρο .

Η έξοδος της κεφαλής στις πρωτοτόκες γίνεται με τον χειρισμό Veit-Smellie ή Mauriceau-Levret-Pinard. Το έμβρυο συγκρατείται ιππαστί στην παλαμιαία επιφάνεια του δεξιού αντιβραχίου του μαιευτήρα, ο δείκτης του οποίου προκαλεί κατάσπαση της κατά γνάθου και κάμψη της κεφαλής. Με το αριστερό χέρι ο μαιευτήρας ασκεί έλξη στους ώμους και πίεση στον αυχένα του εμβρύου μέχρι την έξοδο της κεφαλής . Στις πολύτοκες η έξοδος της κεφαλής μπορεί να γίνει με τον χειρισμό Bracht, κατά τον οποίο οι μηροί κάμπτονται προς τον κορμό του εμβρύου, ο οποίος στην συνέχεια ανυψώνεται προς την κοιλία της μητέρας με αποτέλεσμα την έξοδο της κεφαλής. Η ορθή εκτέλεση των χειρισμών αυτών προϋποθέτει την άσκηση πίεσης στο υπογάστριο της μητέρας άνωθεν της ηβικής σύμφυσης. Σε αποτυχία των παραπάνω χειρισμών για την έξοδο της κεφαλής επιχειρείται εμβρυουλκία με τον ειδικό εμβρυουλκό Piper. Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν κατά τον εξελκυσμό του εμβρύου, να γίνει στροφή του ινίου προς τα οπίσω. Στην περίπτωση αυτή, η έξοδος της κεφαλής είναι πολύ δύσκολη και γίνεται με τον χειρισμό της Πράγας, κατά τον οποίο συγκρατείται ο αυχένας του εμβρύου και έλκεται αρχικά προς τα κάτω και στην συνέχεια σταδιακά προς τα άνω, προκαλώντας την έξοδο της κεφαλής.

Τέλος, σε επείγουσες καταστάσεις, μπορεί να εφαρμοσθεί ο ολικός εξελκυσμός, ο οποίος όμως συνοδεύεται από αυξημένο ποσοστό επιπλοκών και περιγεννητικής θνησιμότητας.

Η ισχιακή προβολή συνδέεται με υψηλά ποσοστά επιπλοκών τόσο για την μητέρα, όσο και για το έμβρυο (εγκεφαλική αιμορραγία, παράλυση βραχιονίου πλέγματος, ρήξεις συμπαγών οργάνων, θάνατος του εμβρύου).

Προσωπική προβολή

Στην προσωπική προβολή, η κεφαλή του εμβρύου ευρίσκεται σε πλήρη έκταση, σε σχέση με τον επιμήκη άξονα της μήτρας. Η συχνότητα της είναι περίπου 1 στις 600 γεννήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθεί ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης έκτασης της κεφαλής σε οπίσθια ινιακή θέση.

Οδηγό σημείο της προβολής αποτελεί ο πώγωνας.

Κυριότερες αιτίες εμφάνισης της προβολής αυτής είναι η πολυτοκία, οι συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου (κυρίως η ανεγκεφαλία), η πυελοκεφαλική δυσαναλογία και η προωρότητα. Αιτίες προσωπικής προβολής μπορεί ακόμη να αποτελέσουν οι πυελικές μάζες, η πολύδυμη κύηση, το υδράμνιο, ο προδρομικός πλακούντας και η πρόωρη ρήξη των υμένων.

Διάγνωση

Συνήθως αναγνωρίζεται κατά τον τοκετό, όπου στην κολπική εξέταση είναι δυνατόν να ψηλαφηθούν η μύτη, τα μάτια, το στόμα και ο πώγωνας.

Αντιμετώπιση

Συνήθως ο πώγωνας παίρνει πρόσθια θέση και ο τοκετός μπορεί να γίνει φυσιολογικά, καθώς εξελίσσεται με την υποπωγωνοβρεγματική διάμετρο, η οποία έχει το ίδιο μήκος με την υπινιοβρεγματική διάμετρο κατά την οποία εξελίσσεται ο φυσιολογικός τοκετός.

Όταν ο πώγωνας έχει στραφεί προς τα οπίσω (οπίσθια θέση προσωπικής προβολής) ο κολπικός τοκετός είναι αδύνατος, οπότε η διενέργεια καισαρικής τομής είναι επιβεβλημένη .

Μετωπική προβολή

Η μετωπική προβολή οφείλεται σε ατελή κάμψη της κεφαλής και θεωρείται ενδιάμεση κατάσταση μεταξύ της ινιακής και της προσωπικής. Οδηγό σημείο είναι το ριζορρίνιο. Εμφανίζεται με συχνότητα 1/3.000 γεννήσεις. Αιτίες, που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της προβολής αυτής, είναι η πυελοκεφαλική δυσαναλογία, η πολυτοκία, καθώς και ο πρόωρος τοκετός.

Διάγνωση

Συνήθως, η κεφαλή του εμβρύου μπορεί να ψηλαφηθεί από τα κοιλιακά τοιχώματα, καθώς παραμένει ψηλά στην είσοδο της πυέλου χωρίς να εμπεδώνεται. Στην κολπική εξέταση το μέτωπο του εμβρύου είναι συνήθως ψηλαφητό.

Εγκάρσιο - Λοξό σχήμα

Στο εγκάρσιο σχήμα, ο επιμήκης άξονας του εμβρύου είναι κάθετος προς τον άξονα της μήτρας. Όταν ο επιμήκης άξονας του εμβρύου σχηματίζει οξεία γωνία τότε προκύπτει το λοξό σχήμα.

Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε εγκάρσιο ή λοξό σχήμα είναι η εκσεσημασμένη χαλάρωση των κοιλιακών τοιχωμάτων, ο προδρομικός πλακούντας, το υδράμνιο, η εστενωμένη πύελος, δυσπλασίες της μήτρας, όπως δίκερη μήτρα, και τα ινομυώματα.

Η συχνότητα εμφάνισης του εγκαρσίου σχήματος είναι περίπου 1/300 τοκετούς και μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια, όπως σε χαλάρωση των κοιλιακών τοιχωμάτων σε πολύτοκες γυναίκες, σε προδρομικό πλακούντα, σε υδράμνιο, σε εστενωμένη πύελο ή σε συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας.

Το εγκάρσιο σχήμα αποτελεί, συνήθως, μεταβατικό στάδιο το οποίο αυτόματα μπορεί να μετατραπεί σε κάθετο. Αν παραμείνει το έμβρυο σε εγκάρσιο σχήμα και αρχίσει η διαστολή του τραχήλου με ρήξη των υμένων, είναι δυνατή η πρόπτωση των άνω άκρων του εμβρύου και η προβολή αυτών στον κόλπο, με αποτέλεσμα την μετατροπή του σε εγκάρσιο παραμελημένο σχήμα.

Διάγνωση

Η διάγνωση του εγκαρσίου σχήματος είναι σχετικά εύκολη με την βοήθεια των χειρισμών του Leopold. Με την κολπική εξέταση είναι δυνατόν να καθοριστεί η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου, ενώ το υπερηχογράφημα θα επιβεβαιώσει την διάγνωση.

Αντιμετώπιση

Ο φυσιολογικός τοκετός ενός τελειομήνου εμβρύου με εγκάρσιο σχήμα είναι αδύνατος.

Το εγκάρσιο σχήμα του εμβρύου κατά την έναρξη του τοκετού αποτελεί απόλυτη ένδειξη για καισαρική τομή.

Παλαιότερα, πριν από την έναρξη του τοκετού και με ακέραιους τους εμβρυϊκούς υμένες γινόταν προσπάθεια εξωτερικού μετασχηματισμού του εμβρύου. Σήμερα, η μέθοδος αυτή έχει εγκαταλειφθεί λόγω των αμφιβόλων αποτελεσμάτων της. Αντίθετα, προσπάθεια εσωτερικού μετασχηματισμού είναι αναγκαίο να γίνει σε τοκετό δίδυμων, όταν το δεύτερο έμβρυο έχει εγκάρσιο σχήμα.

Στην περίπτωση του εγκαρσίου παραμελημένου σχήματος είναι προτιμότερο να διενεργείται η κλασική καισαρική τομή με κάθετη τομή στο ανώτερο τμήμα της μήτρας.

Οπίσθια θέση ινιακής προβολής

Αποτελεί την συνηθέστερη ανώμαλη θέση της εμβρυϊκής κεφαλής με συχνότητα περίπου 5%-10% επί των ινιακών προβολών.

Φυσιολογικά, η κεφαλή του εμβρύου στρέφεται προς την πρόσθια ινιακή θέση, όταν αυτό φθάσει στο πυελικό έδαφος. Εάν η στροφή αυτή δε συμβεί, εμφανίζεται η οπίσθια θέση της ινιακής προβολής. Οδηγό σημείο αποτελεί η μικρή πηγή, η οποία ευρίσκεται πίσω από την εγκάρσια διάμετρο της πυελικής εισόδου, συνήθως σε δεξιά θέση.

Παρατηρείται, κυρίως, σε εστενωμένη πύελο και συγκεκριμένα στον ανθρωποειδή ή στον ανδροειδή τύπο της πυέλου, καθώς και σε περιπτώσεις ανεπαρκών συστολών της μήτρας.

Αντιμετώπιση

Κατά την εξέλιξη του τοκετού συνήθως η κεφαλή στρέφεται αυτόματα σε πρόσθιες θέσεις και ο τοκετός εξελίσσεται χωρίς δυσκολία. Εάν η κεφαλή παραμείνει σε οπίσθια θέση, παρατηρείται παράταση του δευτέρου σταδίου και αρκετές φορές απαιτείται επέμβαση (σικυουλκία, εμβρυουλκία ή καισαρική τομή).

Εγκάρσιες θέσεις ινιακής προβολής

Η εγκάρσια θέση της ινιακής προβολής εμφανίζεται, συνήθως, σε επίτοκες με πεπλατυσμένη πύελο και αποτελεί ενδιάμεση θέση κατά την διάρκεια της στροφής της κεφαλής από την οπίσθια στην πρόσθια θέση.

Ο τοκετός, στην περίπτωση αυτή, διεκπεραιώνεται με την βοήθεια σικυουλκίας, χρήση εμβρυουλκού Kielland ή με καισαρική τομή.

Υψηλή κάθετη θέση κεφαλικής προβολής

Χαρακτηρίζεται από την ενσφήνωση της κεφαλής κατά μήκος της προσθιοπίσθιας διαμέτρου της πυέλου σε ινιοηβική ή ινιοϊερά θέση, με αποτέλεσμα την αναστολή της προόδου του τοκετού. Εάν η κεφαλή στραφεί και εμπεδωθεί σε λοξή θέση είναι δυνατόν ο τοκετός να εξελιχθεί ομαλά. Σε αντίθετη περίπτωση απαιτείται καισαρική τομή.

Δυστοκία των ώμων

Πρόκειται για ασυνήθη επιπλοκή, κατά την οποία υπάρχει δυσκολία στην έξοδο των ώμων. Αποτελεί επείγουσα κατάσταση, διότι η μη περάτωση του τοκετού εντός 5-7 λεπτών επιφέρει τον θάνατο του εμβρύου από ασφυξία.

Η δυστοκία των ώμων μπορεί να εμφανισθεί σε καταστάσεις υπέρβαρου εμβρύου ή βραχείας ομφαλίδας.

Ο τοκετός συνήθως περατώνεται μετά από ευρεία περινεοτομία και έλξη της κεφαλής προς τα κάτω για να απελευθερωθεί ο πρόσθιος ώμος, με ταυτόχρονη άσκηση πίεσης στον πυθμένα της μήτρας. Σε περίπτωση αποτυχίας μπορεί να εφαρμοσθεί ο χειρισμός McRoberts κατά τον οποίο οι μηροί της επιτόκου έλκονται προς την κοιλία. Η στάση αυτή προκαλεί ευθειασμό του ιερού οστού με την σπονδυλική στήλη και πιθανή απελευθέρωση των ώμων.

Η δυστοκία των ώμων συνοδεύεται από αυξημένο ποσοστό εμβρυϊκής θνησιμότητας και από συχνές επιπλοκές, όπως ρήξη του κόλπου και της μήτρας, παράλυση του βραχιονίου πλέγματος και κάταγμα της κλείδας του εμβρύου.

ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ

Πρόπτωση του ομφαλίου λώρου ορίζεται η ολίσθηση του ομφαλίου λώρου στο κατώτερο τμήμα της μήτρας. Διακρίνονται δύο τύποι πρόπτωσης, η προβάλλουσα ομφαλίδα (όταν αυτή παρεμβάλλεται μεταξύ της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου και του τοιχώματος του αρρήκτου θυλακίου) και η προσπίπτουσα ομφαλίδα (όταν υπάρχει διαστολή, ρήξη του θυλακίου και έξοδος της στον κόλπο ή και στα έξω γεννητικά όργανα).

Αιτιολογία

Κάθε μαιευτική ανωμαλία η οποία προδιαθέτει σε ανεπαρκή προσαρμογή της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου στον τράχηλο, μπορεί να αποτελέσει αιτία πρόπτωσης του ομφαλίου λώρου, όπως ο πρόωρος τοκετός, οι ανώμαλες προβολές, το υδράμνιο κ.ά.

Αντιμετώπιση

Η πρόπτωση του ομφαλίου λώρου στο επίπεδο της προβάλλουσας μοίρας ή και χαμηλότερα της, εκθέτει τον ομφάλιο λώρο σε περιοδική συμπίεση μεταξύ της προβάλλουσας μοίρας και της εισόδου της πυέλου, του τραχήλου ή του κόλπου. Η συμπίεση του ομφαλίου λώρου μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή υποξία, σε εγκεφαλικές βλάβες, ακόμη και στον θάνατο του εμβρύου.

Η αντιμετώπιση της κατάστασης είναι επείγουσα και επιβάλλεται άμεση διενέργεια καισαρικής τομής. Η ασθενής θα πρέπει να τοποθετείται σε γονατοαγκωνιαία θέση ή θέση Trendelenburg και να ασκείται συνεχής πίεση προς τα άνω της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου, με στόχο την αποσυμπίεση των αγγείων του ομφαλίου λώρου, μέχρις ότου αρχίσει η καισαρική τομή.

Η διενέργεια φυσιολογικού τοκετού μπορεί να επιχειρηθεί με την βοήθεια εμβρυουλκίας ή σικυουλκίας και μόνο όταν, την στιγμή της πρόπτωσης, ο τράχηλος της μήτρας έχει πλήρη διαστολή.

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ 3ου ΣΤΑΔΙΟΥ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Το 3ο στάδιο του τοκετού αρχίζει συνήθως μέσα σε 10-15min μετά την έξοδο του εμβρύου και τελειώνει με την έξοδο του πλακούντα. Η όλη διαδικασία θα πρέπει να περατωθεί μέσα σε χρονικό διάστημα 30 min. Στο στάδιο αυτό του τοκετού μπορεί να εμφανισθούν σοβαρές ανωμαλίες, που έχουν ως κύριο χαρακτηριστικό την σημαντική απώλεια αίματος.

Αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η απώλεια αίματος, αμέσως μετά τον τοκετό, σε ποσότητα >500 ml ορίζεται ως αιμορραγία μετά τον τοκετό, η οποία απαιτεί παρακολούθηση και θεραπεία. Η αιμορραγία μπορεί να προκύψει πριν, κατά ή αμέσως μετά την έξοδο του πλακούντα.

Τα κυριότερα αίτια εμφάνισης της αιμορραγίας αμέσως μετά τον τοκετό είναι η ατονία της μήτρας, η κατακράτηση του πλακούντα, οι τραυματισμοί του περινέου, του κόλπου ή του τραχήλου, η ρήξη της μήτρας και οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού. Παρουσιάζεται σε συχνότητα περίπου 5%-8% και αποτελεί την κυριότερη αιτία της μητρικής θνησιμότητας.

Η αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι η σοβαρότερη μαιευτική επιπλοκή και γι' αυτό επιβάλλεται η άμεση εκτίμηση της κατάστασης και υπολογισμός της απώλειας αίματος. Η διαπίστωση της αιτίας της αιμορραγίας αποτελείτο σπουδαιότερο βήμα για την αντιμετώπιση της.

Ατονία της μήτρας

Αμέσως μετά την έξοδο του πλακούντα ο περιορισμός της αιμορραγίας από την πλακουντιακή άλω επιτυγχάνεται με ισχυρή σύσπαση των μυϊκών ινών του μυομητρίου.

Παράγοντες που μπορεί να παρεμποδίσουν τον φυσιολογικό αυτό μηχανισμό της αιμόστασης αποτελούν η υπερδιάταση της μήτρας λόγω πολύδυμης κύησης, υδραμνίου ή μακροσωμίας του εμβρύου, η πολυτοκία, η χαμηλή πρόσφυση του πλακούντα, τα ινομυώματα της μήτρας, η δυστοκία και η παράταση του τοκετού.

Η διάγνωση της ατονίας θα τεθεί μετά από έλεγχο της μήτρας για τον αποκλεισμό κατακράτησης τμήματος του πλακούντα, ρήξης του γεννητικού σωλήνα ή διαταραχών της πηκτικότητας του αίματος. Με την ψηλάφηση, η μήτρα ανευρίσκεται χαλαρή, ενώ το αποβαλλόμενο αίμα είναι σκουρόχρωμο.

Η αντιμετώπιση της ατονίας της μήτρας γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης και χορήγηση μητροσυσπαστικών φαρμάκων. Επί αποτυχίας των φαρμάκων αυτών επιχειρείται ο έλεγχος της αιμορραγίας με την χορήγηση προσταγλανδινών.

Εκτός από την φαρμακευτική αγωγή μπορούν να επιχειρηθούν μαλάξεις του πυθμένα της μήτρας, αλλά και αμφίχειρη συμπίεση της .

Αν παρ' όλα αυτά η ατονία της μήτρας επιμένει, επιβάλλεται η δακτυλική επισκόπηση της μήτρας και νέος έλεγχος του γεννητικού σωλήνα για την πιθανότητα ρήξεων. Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας, η αντιμετώπιση γίνεται με απολίνωση των μητριαίων ή των έσω λαγονίων αρτηριών ή με μαιευτική υστερεκτομία.

Κατακράτηση πλακουντιακού ιστού και υμένων

Σε περίπτωση μη αποκόλλησης του πλακούντα, θα πρέπει να επιχειρηθεί δακτυλική αποκόλληση του. Το ένα χέρι εισάγεται στην μήτρα και αποκολλά τον πλακούντα, ενώ με το άλλο ασκείται πίεση στον πυθμένα της μήτρας . Μετά την αποκόλληση γίνεται έλεγχος της κοιλότητας της μήτρας για την πιθανότητα ύπαρξης υπολειμμάτων πλακούντα και εμβρυϊκών υμένων και χορήγηση μητροσυσπαστικών.

Αιτίες μη αποκόλλησης του πλακούντα θεωρούνται η ατονία της μήτρας, η πρόωρη χορήγηση μητροσυσπαστικών καθώς και οι ανωμαλίες πρόσφυσης του πλακούντα που παρατηρούνται κυρίως σε πολύτοκες, σε περιπτώσεις προδρομικού πλακούντα ή σε περιπτώσεις προηγουμένων επεμβάσεων στην μήτρα.

Εκτός από την κατακράτηση ολοκλήρου του πλακούντα μπορεί να συμβεί κατακράτηση ενός τμήματος ή μιας κοτυληδόνας. Για τον λόγο αυτό επιβάλλεται ο έλεγχος τη ακεραιότητας του πλακούντα και των υμένων μετά την υστεροτοκία. Η αντιμετώπιση της κατάστασης επιβάλλει την διενέργεια δακτυλικής αποκόλλησης του τμήματος του πλακούντα που παρέμεινε στην μήτρα.

Κακώσεις του γεννητικού συστήματος

Οι κακώσεις του γεννητικού συστήματος κατά τον τοκετό δεν είναι σπάνιες και μπορούν να προκληθούν από διάφορες μαιευτικές επεμβάσεις, αλλά και κατά την απλή διέλευση του εμβρύου από τον γεννητικό σωλήνα.

Πρόκειται, συνήθως, για ρήξεις ή αιματώματα των γεννητικών οργάνων. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των κακώσεων αυτών είναι σημαντική, καθώς εκδηλώνονται με αιμορραγία, ενώ στην συνέχεια μπορούν να επιπλακούν με φλεγμονές, κυστεοκολπικά συρίγγια, διαταραχές της ούρησης, πρόπτωση μήτρας, κ.ά.

Ρήξεις του περινέου

Είναι οι πιο συνηθισμένες κακώσεις. Προκαλούνται κατά την διάρκεια του τοκετού και διακρίνονται σε τρεις βαθμούς ανάλογα με την έκταση της κάκωσης.

Ρήξεις της κλειτορίδας και των μικρών χειλέων του αιδοίου

Είναι αρκετά συχνές και ιδιαίτερα αιμορραγικές. Συνήθως συμβαίνουν σε περιπτώσεις που δεν διενεργείται προληπτικά περινεοτομία.

Ρήξεις του κόλπου και του τραχήλου

Οι απλές ρήξεις συμβαίνουν κατά κανόνα σε φυσιολογικό τοκετό, ενώ οι εκτεταμένες μετά από μαιευτικές επεμβάσεις. Μετά τον τοκετό θεωρείται επιβεβλημένος ο έλεγχος της ακεραιότητας του τραχήλου και του κόλπου για διαπίστωση τυχόν ρήξεων και η συρραφή αυτών.

Ρήξη της μήτρας

Η ρήξη της μήτρας είναι σπάνια, αλλά αποτελεί πολύ επικίνδυνη επιπλοκή. Συμβαίνει στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, συνήθως στο αριστερό πλάγιο.

Συχνότερη αιτία ρήξης της μήτρας αποτελεί η προηγηθείσα καισαρική τομή, κυρίως ύστερα από κάθετη τομή του τοιχώματος της μήτρας. Σήμερα, με την καθιέρωση της χαμηλής εγκάρσιας τομής η ρήξη της μήτρας είναι ιδιαίτερα σπάνια.

Άλλα αίτια ρήξης της μήτρας είναι προηγούμενες εγχειρήσεις ή τραυματικές κακώσεις του μυομητρίου, όπως ινομυωματεκτομή, αποξέσεις, κ.ά. Η αυτόματη ρήξη της μήτρας, δηλαδή χωρίς να υπάρχει προηγούμενη κάκωση, μπορεί να συμβεί σε περιπτώσεις απόλυτης δυσαναλογίας ή τετανικής σύσπασης της μήτρας λόγω υπερβολικής χορήγησης οξυτοκίνης.

Τα συμπτώματα της ρήξης εξαρτώνται από το είδος και την έκταση αυτής. Σε ατελή ρήξη η ασθενής εμφανίζει ευαισθησία στην περιοχή της παλαιάς ουλής, χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Αντίθετα, σε περίπτωση τελείας ρήξης προκαλείται έντονο άλγος που συνοδεύεται από φαινόμενα καταπληξίας.

Θεραπευτικά, επιβάλλεται άμεσα η διενέργεια λαπαροτομίας, ώστε να διασωθεί το έμβρυο. Εάν η ρήξη είναι μικρή, μπορεί να γίνει συρραφή του τραύματος, ενώ εάν είναι εκτεταμένη, επιβάλλεται η διενέργεια μαιευτικής υστερεκτομής.

Αιματώματα

Τα αιματώματα μπορούν να δημιουργηθούν στο αιδοίο ή στον κόλπο και προέρχονται από ρήξεις του κόλπου ή του περινέου στις οποίες δεν έγινε προσεκτική συρραφή και από ρήξη κιρσών ή άλλων μικρών αγγείων.

Το αιμάτωμα που προέρχεται από φλεβικά αγγεία μπορεί εύκολα να ελεγχθεί με επιπωματισμό, ενώ αντίθετα, το αιμάτωμα που προέρχεται από αρτηρία απαιτεί την απολίνωση του αγγείου.

Η κύρια συμπτωματολογία των αιματωμάτων αυτών είναι η εμφάνιση εντόνου τοπικού άλγους, η μεγάλη ευαισθησία στην ψηλάφηση και η εμφάνιση συμπτωμάτων οξείας απώλειας αίματος.

Η αντιμετώπιση των αιματωμάτων επιβάλλει την διάνοιξη τους, την παροχέτευση και την ανεύρεση και απολίνωση του αγγείου, που αιμορραγεί.

Διάσταση της ηβικής σύμφυσης

Η επιπλοκή αυτή μπορεί να εμφανισθεί μετά από μαιευτικές επεμβάσεις ή μετά από φυσιολογικό τοκετό. Εκδηλώνεται με άλγος πάνω από την ηβική σύμφυση και δυσκολία στην βάδιση.

Εκστροφή της μήτρας

Πρόκειται για αρκετά σπάνια επιπλοκή του τρίτου σταδίου του τοκετού, η οποία προκαλείται συνήθως μετά από ισχυρή έλξη της ομφαλίδας με ταυτόχρονη πίεση του πυθμένα της μήτρας.

Εκδηλώνεται με μαζική αιμορραγία, άλγος και σημεία καταπληξίας. Η αντιμετώπιση της επιπλοκής γίνεται με προσπάθεια ανάταξης της εκστροφής . Επί αποτυχίας, επιβάλλεται η διενέργεια λαπαροτομίας και προσπάθεια ανάταξης με χειρουργικούς χειρισμούς.

Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Δρ. Θάνο Παράσχο στα τηλέφωνα +(30) 210 6774104 και +(30) 697 3000432 ή συμπληρώνοντας την φόρμα επικοινωνίας μας.